Исторический обзор
Обзор развития хирургического лечения огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга, основанный на точных анатомических данных, следует начинать с Н. И. Пирогова.
Уже в первом его труде но военно-полевой хирургии «Отчет о хирургических пособиях, оказанных раненым-во время осады и занятия укрепления Салты» (1847) приводится описание удаления у раненого пули, лежавшей на поперечных отростках шейных позвонков, У другого раненого, оперированного ассистентом Н, И, Пирогова, пуля вошла выше правой лопатки и остановилась около позвоночного столба. Рана была расширена под эфирным наркозом. «После операции у раненого установилось онемение конечностей». В последующем раненый «эвакуирован в Кумын с надеждой». Это показывает, что Н. И. Пирогов первый из отечественных хирургов пытался оперировать раненных в позвоночник и спинной мозг в полевых условиях.
Более систематические основы организации хирургической помощи раненым вообще и раненпым в позвоночник в частности были разработаны Н. И. Пироговым в крымскую войну 1853—1856 гг. и подробно изложены им в «Началах общей военно-полевой хирургии». В цитируемой работе автор приводит статистику ранений позвоночника, исчисляя их частоту в 3,0—4,0%. Подробно описывая тяжесть клинической картины при ранениях позвоночника, Н. И. Пирогов указывает, что «даже и в особом отделении госпиталя для этого рода больных нужно иметь еще особое помещение». Здраво оценивая опасность операции вследствие ряда рсложнений, Н. И. Пирогов лишь в отдельных случаях, при глубоких ранах позвоночника, делал разрезы в разных направлениях, удаляя свободные осколки. «В свежих же случаях, когда и место перелома, и перемещение отломков распознать почти невозможно, а паралич развивается быстро, я не вижу спасения в первичной резекции или трепанации».
Отражая наиболее передовые взгляды хирургов того времени, Н. И. Пирогов в своих «Началах общей военно-полевой хирургии» писал далее: «Если трепанация и резекция костей черепа дают неверные результаты, то, разумеется, эти операции еще менее надежны на позвонках. Три-четыре счастливых случая (Смита, Эдуардса, Блера) из 24 трепанаций, произведенных не в огнестрельных. повреждениях (разрядка Н. И. Пирогова) позвонков, вряд ли
могут побудить военных врачей к новым попыткам».
Если Н. И. Пирогов и склонен был допустить операции на позвоночнике, то лишь при ранениях, сопровождавшихся неполным нарушением проводимости спинного мозга («когда обе конечности не в одинаковой степени были парезированы и не вполне»), и притом в позднем периоде («когда раздробленная кость срослась и паралич уже не прогрессивен»).
Кроме Н. И. Пирогова, в крымскую войну оперировал на позвоночнике и А. Соколов. В годовом отчете о военно-временном госпитале № 1 <ш упоминает о 14 случаях ранений позвоночника; из них в 5 случаях была произведена операция, в 2 случаях закончившаяся смертью.
Консервативной точки зрения придерживались и зарубежные хирурги того времени. Так, во время франко-прусской войны 1870—1871 гг. лечение огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга заключалось в предоставлении раненому «возможного покоя, обтирании кожи свинцовой водой ц компрессах». К этому добавлялась катетеризация мочевого пузыря и ежедневные клизмы [Лемберг (Leraberg)]. Если у раненых обнаруживались признаки сдавления спинного мозга, хирурги пытались в раннем периоде ранения удалять инородные тела ы костные осколки из доступных отделов раневого канала. Во всех остальных случаях врачи обычно воздерживались от какого-либо оперативного вмешательства, так как это могло привести «к значительному кровотечению и вскрытию позвоночного канала с опасностью воспаления и последующего размягчения спинного мозга» [Бек (Beck)]. И такому паллиативному оперативному вмешательству за время войны 1870—1871 гг. из 167 раненных в позвоночник подверглось всего 10 человек.
Такая тактика хирургов второй половины XIX века вполне понятна. Отсутствие асептики и антисептики не создавало условий для развития хирургии позвоночника вообще и огнестрельных ранений его в частности. Из-за невозможности бороться с различными инфекционными осложнениями, развивавшимися у раненых до и после операции, была неизбежна большая смертность.