Раны мягких тканей
Вид и размер свежих ран мягких тканей спины при огнестрельных ранениях области позвоночного столба не представляли каких-либо особениостей по сравнению с ранами других областей . тела. Диаметр входных отверстий при мелких осколочных ранениях невелик—до 0,2 см включительно, а при пулевых ранениях обычно не превышал 0,5—1 см.
Наиболее обширные разрушения мягких тканей чаще всего вызывались касательными осколочными ранениями, раны при которых, в зависимости от размеров осколков, нередко достигали значительной величины (10—15 см и более).
Раневые отверстия располагались на различных уровнях непосредственно над задним полукольцом позвоночного столба, а также вдали от него, в стенках грудной и брюшной полости. Направление раневых каналов было весьма разнообразным—либо под прямым углом к позвоночнику, либо сверху вниз или снизу вверх. Трудно было определить направление раневых каналов при слепых ранениях, когда входное отверстие располагалось вдали от позвоночника, например, в области плечевого или тазобедренного сустава, а иногда и дистальных частей конечностей. Раневые каналы подобного рода, преимущественно пулевые, часто шли по ломаной линии.
В одном из наблюдений А. А. Куликовской пуля, повредив тела VI и VII грудного позвонка (входное отверстие), дробила диафрагму, печень и, ударившись о крыло правой подвздошной кости, рикошетом отскочила кверху и застряла в сальнике на уровне слепой кишки. В другом приведенном ею наблюдении раневой канал проходил через мягкие ткани верхней трети правого плеча, через 111 ребро в грудную полость справа, вдоль заднего отдела легкого, далее через позвоночный канал на уровне XII грудного и I поясничного позвонка и сярава вдоль корешков конского хвоста; пуля была обнаружена на дне мешка твердой мозговой оболочки. В протоколах вскрытия приводилось описание раневых каналов (входное отверстие которого располагалось далеко от позвоночника), проходивших через грудную и брюшную полость и заканчивавшихся или открытым выходным отверстием вблизи позвоночника, или слепо в позвоночном канале без разрушения кожных покровов.
В свежих ранах и входное, и выходное отверстие часто оказывались сухими и зияющими, иногда же они были заполнены кровяным свертком, а иногда из раны вытекала кровянистая жидкость.
Известно, что часть пулевых и мелкоосколочных ранений мягких тканей, даже при тяжелых разрушениях спинного мозга, заживала первичным натяжением. При вторичном же натяжении очень часто процесс очищения ран (отторжение некротических масс) затягивался, так как общая сопротивляемость организма была понижена в связи с наличием истощающих осложнений (пролежни, уроинфекция, пневмония и т. д.). Подобного рода затянувшиеся процессы очищения ран особенно часто наблюдались при комбинированных ранениях грудной и поясничной области. Вокруг наружной раны в таких случаях нередко развивалась флегмона.
В генезе некоторых рано развившихся тяжелых инфекционных осложнений имел значение характер возбудителя и его вирулентность. К числу этих осложнений относились ранние менингиты, заканчивающиеся смертью на 3—5-й день после ранения, столбняк и анаэробная гангрена.
Изучение протоколов вскрытий позволило установить различные состояния наружной раны и развитие гнойных осложнений, возникавших внутри позвоночного канала. Приводимые в протоколах патологоанато-мическис изменения дали возможность выделить следующие группы раневых осложнений, разнящихся механизмами и сроками их возникновения.
На первом месте по частоте стоит так называемое «нагноение раневого канала». Этот диагноз обычно характеризовал гнойный процесс раневого канала, охватывающий наружную рану, твердую и мягкую оболочку и вещество спинного мозга. Подобного рода осложнения чаще всего заканчивались летальными исходами в первые же 10—15 дней после ранения. Вторую группу составляли гнойные осложнения в мягких мозговых оболочках при наличии флегмоны наружной раны. При этого вида осложнениях летальные исходы наступали через \xj% месяца после ранении. В третьей группе ранений наружная рана представлялась зажившей, нередко первичным натяжением; внутри же позвоночного канала был обнаружен наружный пахименингит и гнойный менинго-миэлит. Эти осложнения являлись причиной смерти в период от 1—2 месяцев до 6—8 месяцев, а иногда и до года включительно после ранения. Наконец, четвертую группу составляли гнойные осложнения. развивавшиеся в веществе спинного мозга и его оболочках и. обусловленные остеомиэли-тическими процессами в костях позвоночника при наличии закрывшейся наружной раны. Это были поздние осложнения, которые развивались в период от 2 месяцев до 1—2 лет и более после ранения.
Таким образом, согласно приведенным данным, развитие гнойных осложнений внутри позвоночного канала далеко не всегда было связано с гнойным процессом в наружной ране. Отсюда можно сделать заключение, что в механизме развития главным образом поздних гнойных осложнений существенное значение имела не только защитная функция макроорганизма в целом, но и местные условия, влияющие на развитие . воспалительных изменений, как-то: задержка отторжения некротических масс или на личие инородных тел в ране позвоночного канала.