Ранения спинного мозга и его оболочек
Согласно данным протоколов вскрытий умерших от проникающих огнестрельных ранений позвоночника, ранения без повреждения твердой мозговой оболочки встретились в 34,1%, а с повреждением оболочки—в 65,9%.
Прижизненно повреждение твердой мозговой оболочки, за исключением обширных ран, было установлено лишь при оперативном вмешательстве или же при наличии ликворреи, в остальных случаях ранения оболочки оставались нераспознанными. Исходя из этого, клиницисты в практическом отношении совершенно правильно считали, что для определения проникающих ранений достаточно установить повреждения лишь костносвязочного аппарата позвоночника с нарушением целости стенок позвоночного канала.
Инородные тела и костные осколки при слепых проникающих ранениях позвоночника, согласно данным вскрытий, располагались в эпиду-ральном пространстве и под внутренним листком твердой мозговой оболочки, нанося повреждения корешкам спинного мозга, или же внедрялись в вещество спинного мозга.
Раневые дефекты твердой мозговой оболочки были весьма разнообразными по форме и размерам и имели вид дырчатых дефектов с неровными рваными краями. Весьма часто, преимущественно при ранениях пояс-ничпо-крестцовой области, размеры раневых отверстий в твердой мозговой оболочке во много раз превышали размеры ранящего снаряда.
При обширных позвоиочно-спиниомозговых ранениях разрушенным оказывался межсегментарный аппарат (сшшальные корешки, межпозвоночные узлы и симпатические пограничные стволы или их rami communi-cantes). На уровне конского хвоста нередко отмечалось разрушение значительного числа корешковых волокон или полное разрушение этой части спинного мозга.
В патологии огнестрельных ранений и повреждений позвоночника и спинного мозга, наряду с непосредственным действием травмы и инфекции, следует считать ведущим расстройство ликворо- и кровообращения.
Острый реактивный отек вещества спинного мозга при огнестрельных ранениях позвоночника—явление постоянное. Он отмечался и во время операции, и при экспериментальных исследованиях (3. И. Гейманович и Н. А. Золотова). Согласно данным патологоанатомических вскрытий, первичный острый отек у раненных в шейный отдел позвоночника имел восходящий характер и нередко являлся причиной смерти на поле боя и в первые дни после ранения.
Картины свежих ранений спинного мозга, обнаруженные при вскрытии трупов в войсковом районе, в основном сводились к следующему.
При сквозных проникающих пулевых или осколочных ранениях позвоночника с полным или частичным перерывом спинного мозга отмечались различной степени кровоизлияния в позвоночный канал с диффузным пропитыванием эпидуральной клетчатки кровью, кровяные свертки на наружной и внутренней поверхности твердой мозговой оболочки, субарах-ноидальные кровоизлияния и кровоизлияния в межпозвоночные узлы.
Кровоизлияния в оболочки спинного мозга имели вид различной величины пятен, которые распространялись на значительное пространство вверх и вниз от места ранения.
Гистологическое исследование показало, что кровоизлияния в оболочках спишюго мозга возникали не только вследствие затекания крови из разрушенных сосудов самих оболочек, эпидуральной клетчатки и костных вен, но также и путем диапедеза на фоне сосудистого стаза в самих оболочках. Поэтому даже через несколько дней после ранения на вскрытии встречались свежие оболочечные кровоизлияния. Наряду с геморрагическими явлениями в оболочках, почти как правило, обнаруживался отек, который преимущественно распространялся по щелям арахпоидаль-ного пространства и отчасти между волокнами мягкой оболочки. Такого рода отек в одних препаратах был местным вокруг раны, в других препаратах он распространялся вдоль длинника спинного мозга на значительном расстоянии от места ранения. Уже в первые дни после ранения обычно отмечалось резкое расширение арахноидальных щелей, трабекулы которых так же, как и проходящие вдоль них сосуды, были инфильтрированы скоплениями гистиоцитарных элементов. Таким образом, имелась картина реактивного серозного арахноидита. В твердой мозговой оболочке отек наблюдался гораздо реже, притом лишь внутреннего листка ее.
При полном перерыве спинного мозга концы его часто оказывались размягченными, с неровными бахромчатыми краями, или же вздутыми, красноватого цвета и отстояли друг от друга на 1—2, а иногда и более сантиметров. По данным вскрытий трупов умерших па поле боя, разрушение спинного мозга в отдельных случаях достигало 15-16 см.