Спинномозговой шок (спинальный шок)
Каждое сколько-нибудь значительное острое поперечное повреждение спинного мозга сопровождается угнетением всех рефлекторных функций отдела его, расположенного книзу от очага повреждения: ослабевают или исчезают сухожильно-периостальяыс, кожные, сосудистые и секреторные рефлексы, снижается тонус мышц, нарушается автоматическое опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки. Это паралитическое состояние рефлекторной деятельности спинного мозга издавна называется спинномозговым или спинальным шоком.
По поводу патогенеза спинномозгового шока до Великой Отечественной войны господствовала теория, согласно которой причиной его является внезапное прекращение поступления импульсов от головного. мозга к спинному вследствие повреждения соответствующих проводников на уровне очага. При этом по вопросу о тех отделах головного мозга, выключение импульсов от которых приводило к развитию спинномозгового шока, единогласия между сторонниками этой теории не было. Одни (Монаков) полагали, что этим отделом является двигательная область коры мозга, другие—ядра моста (Шеррингтон) или мозжечок (Бастиап). Изменения, которые лежали в основе шока, рассматривались в основном пак функционально-динамические; доказательством этого считали обратимость шока. Исключения составляли только случаи полного поперечного разрушения спинного мозга, при которых, согласно наблюдениям Бастиапа и Брунса, рефлекторные функции лежащего ниже отдела спинного мозга не восстанавливаются.
Советскими невропатологами в Великую Отечественную войну собран большой фактический материал, который, во-первых, показал, что нельзя все случаи утраты рефлекторной деятельности спинного мозга объяснять спинномозговым шоком в классическом понимании его, и, во-вторых, позволил внести новые точки зрения в объяснение патогенеза самого шока.
Чем выше уровень повреждения спинного мозга, тем быстрее при той же тяжести повреждения восстанавливается рефлекторная деятельность. Следующие четыре кратких извлечения из историй болезни иллюстрируют сказанное.
Больной Гр. получил 27/VI1I 1943 г. слепое пулевое проникающее ранение позвоночника на уровне IV шейного позвонка. Непосредственно после ранения длительная потеря сознания, паралич всех четырех конечностей, задержка мочи и стула. Через 3 дня боли в шее. Двусторонний симптом Клода Бернара-Горнера. Паралич всех четырех конечностей. Атония мышц. Полная анестезия с четвертого шейного сегмента и ниже; в частности, ие ощущает сдавливания складки кожи в области икр, стоп, икроножных мышц. Пассивные движения слабо ощущает только в плечевых суставах. Рефлексы на верхних конечностях не вызываются, на нижних—крайне вялые, особенно на левой. Подошвенные рефлексы резко ослаблены, быстро истощаются. Справа вызывается симптом Бехтерева1 (сгибание пальцев при поколачива-нии перкуссионным молоточком но наружной половине тыла стопы). Остальные патологические стопные симптомы отсутствуют. Отсутствие позывов на мочеиспускание. Полная задержка мочи и кала.
Через 14 дней—анестезия с пятого шейного сегмента. Появились слабые рефлексы с двуглавой мышцы на обеих верхних конечностях, двусторонние симптомы Бабипского, Россолимо, Бехтерева. Сухожильные рефлексы на нижних конечностях патологически повышены. В остальном без перемен. Летальный исход черев 11/а месяца от тяжелой кахексии.
Данные вскрытия: перелом остистого отростка и дужки V шейного позвонка. В твердой мозговой оболочке слова дефект размером 1,5 х 0,5 см. Четвертый п пятый шейные сегменты размозжены; в веществе пятого шейного сегмента залегает мелкокалиберная пуля. На всем остальном протяжении мозг без макроскопически видимых изменений.
Больной К-н 20/VII 1944 г. получил касательное проникающее ранение позвоночника на уровне III грудного позвонка. В момент ранения ощутил отрыв нижней части тела. В течение первых суток испытывал ощущение онемения и слабость в верхних конечностях.
25/VII паралич и атония нижних конечностей. Анестезия с четвертого грудного сегмента. Пассивных движений в нижних конечностях не ощущает. Коленные рефлексы отсутствуют, ахилловы вялые, справа симптом Бабипского. Легкая отечность стопы и голени левой ноги. Задержка мочи и кала. 28/VII летальный исход.
Данные вскрытия' перелом дужки VIII грудного позвонка. Спинной мозг на уровне тела этого позвонка размозжен и представляет собой кашицеобразную серо-красную массу; на всем остальном протяжении без макроскопически видимых изменений-Твердая мозговая оболочка не повреждена. Правосторонний обширный гемоторакс.
Больной С. получил 13/Ш 1942 г. касательное проникающее пулевое ранение позвоночника на уровне VII грудного позвонка с полным нарушением проводимости спинного мозга на уровне восьмого грудного сегмента. Через 6 дней паралич нижних конечностей с резко выраженной атонией мышц и утратой кожных и сухожильных рефлексов. Утрата всех видов чувствительности, включая мышечно-суставпую с восьмого грудного сегмента. Задержка мочи и кала. Твердый отек стоп и голеней. Никакие рефлекторные функции, осуществляемые лежащим ниже отделом спинного мозга, не восстановились. Раненый умер 29/V.
Данные вскрытия: перелом дужки VII грудного позвонка. Целость твердой мозговой оболочки не нарушена. На уровне тела этого позвонка все три мозговые оболочки рыхло спаяны между собой, а спинной мозг полностью размозжен. Книзу от очага спинной мозг несколько отечен, сосуды его инъицированы, особенно вены,
Больной Н. получил слепое пулевое ранение позвоночного канала на уровне X грудного позвонка без повреждения твердой мозговой оболочки. Иитрамедуллярпая киста спинного мозга «а почве ушиба его. Обширные пролежни на крестце, бедрах, пятках. Рубец после ранения вдя ких тканей головы. Тяжелая кахексия. Гноино-нскротический цистит. Ранен 6/VI1 1943 г. В момент ранения испытал ощущение отрыва ног, «думал, что у меня осталась только голова и туловище». Впервые обследован невропатологом 21/VI1. Полная нижняя параплегия. Утрата всех рефлексов, атония мышц. Утрата чувствительности с девятого грудного сегмента. Паралич мочевого пузыря и прямой кишки. Твердый отек нижних конечностей. Раненый погиб через 1 месяц 10 дней после ранения. Ни один из рефлексов на нижних конечностях не восстановился.
Данные вскрытия: разрушение правой половины тела и дужки X грудного позвонка. Соответственно этому позвонку экстрадуральыо распола!ается остроконечная пуля. Твердая мозговая оболочка не повреждена, но на этом уровне плотно сращена с мягкой. В спинном мозгу на уровне X грудного позвонка имеется полость длиной в 2 см, окруженная остатками белого вещества. На поперечных срезах рисунок пояснично-крестцового утолщения несколько смазан, видны остатки бывших мелких кровоизлияний, ткань мозга отечна.
У всех 4 раненых тяжесть поперечного повреждения спинного мозга была примерно одинакова. Но в то время, как у первых двух (с высокой локализацией ранения) рефлекторная деятельность пояснично-крестцового отдела мозга начала восстанавливаться уже в ближайшие дни после ранения, у последних двух (с более низкой локализацией, но выше пояснично-крестцового утолщения) она не обнаруживала тенденции к восстановлению и через 4—5 недель. Отсюда естественный вывод, что внезапное прекращение поступления импульсов от головного мозга к отделу спинного мозга, расположенному ниже очага поражения, даже с точки зрения вышеупомянутых авторов, пе является единственной причиной угнетения его рефлекторной деятельности.
Дальнейшим подтверждением правильности этого вывода являются факты, свидетельствующие о том, что степень и длительность угнетения рефлекторной' деятельности спинного мозга зависят не только от тяжести и уровня поражения его, но и от характера поражения. Чем грубее травма, нанесенная спинному мозгу, тем позже восстанавливаются рефлекторные функции. Например, при сколько-нибудь грубом ушибе грудного отдела мозга, даже не вызывающем полного поперечного разрушения его, рефлексы на нижних конечностях восстанавливались очень медленно. Напротив, при перерезке мозга, вызывающей такое же или еще большей интенсивности повреждение спинного мозга, они восстанавливались значительно раньше и быстрее. Следующие две истории болезни иллюстрируют сказанное.
Б. получил 13/111 1944 г. касательное осколочное проникающее ранение позвоночника на уровне IV грудного позвонка с ушибом мозга на этом уровне. Непосредственно после ранения паралич нижних конечностей с ощущением отрыва их, задержка мочи и кала. Через 5 дней: нижняя параплегия с утратой кожных и сухожильных рефлексов. Ослабление кожной чувствительности в области третьего и четвертого грудного сегмента и утрата ее с пятого 'грудного сегмента. Задержка мочи и стула. Рентгенография: перелом заднего отдела дужки IV грудного позвонка. Инородное тело (металлический осколок размером 1,5x0,8 см) располагается на 3 см влево от линии остистых отростков на уровне этого позвонка. 28/Ш появились незначительные движения в пальцах правой ноги. Симптом Бабинского справа отчетливый, слева—в виде намека. Коленные и брюшные рефлексы отсутствуют. Ахилловы рефлексы вялые, кремастерные^живые, Ощущает сдавливание икроножных мышц, стоп, а также грубые уколы на всем протяжении, начиная с пятого грудного сегмента, 30/111 ламинэктомия. Удалена' поврежденная дужка IV грудного позвонка. Отломок дужки вдавлен в просвет позвоночного канала и плотно прилегает к твердой мозговой оболочке. Твердая мозговая оболочка не повреждена.
Через месяц_ после ранения вялый паралич превратился в спастический, через 2 месяца раненый стал передвигаться с помощью костылей, через 3 месяца свободно ходил с помощью палки.
Очевидно, отломок дужки, внедрившийся в просвет позвоночного канала, нанес спинному мозгу грубый ушиб, приведя тем самым к развитию тяжелого шока; но вызванные им изменения в мозгу, как показало дальнейшее наблюдение, в основном имели обратимый характер.
С. получил 17/VI 1943 г. мпожественное осколочное проникающее ранение позвоночника с частичным нпрушением проводимости спинного мозга на уровне тела восьмого грудного сегмента
В момент ранения стоял. Непосредственно после ранении паралич нижних конечностей. Активные движения в правой ноге появились через 40—50 минут. 21/VI паралич левой нижней конечности и незначительный пароз правой. Утрата болепой и температурной чувствительности справа с восьмого грудного кожного сегмента. Мышечпо-суставное чувство в пальцах левой ноги грубо нарушено, в правой—сохранено. Коленные и ахилловы рефлексы повышены, резче слева. Симптом Бакинского двусторонний, отчетливее выражен на левой ноге. Мочеиспускание со значительным напряжением. На рентгенограммах костных повреждений не определяется. В области тел V и VI грудного позвонка проицируютея два мелких металлических осколка
Ламянэктомия 2/VI1 1943 г, В верхнем отделе дужки V грудного позвонка дефект размером с пшеничное зерно При скусывавии дужек V и VI грудного позвонка появилось истечение спинномозговой жидкости В левой половине мешка твердой мозговой оболочки дефект овальной формы, через который выделяется спинномозговая жидкость В левой половине спинного мозга как бы резаная рана, довольно глубоко проникающая в его вещество Наложение шва на дефект в твердой мозговой оболочке.
Как показало дальнейшее наблюдение (на протяжении 3 месяцев), объем и сила активных движений правой ноги восстановились почти полностью; движения левой ноги оставались ничтожными, а болевая и температурная чувствительность на противоположной половине тела утраченной.
В приведенном наблюдении острый металлический осколок небольших размеров воспроизвел как бы частичную экспериментальную перерезку мозга, слегка травмировав прилежащие отделы последнего. В результате, несмотря на разрушение левой половины спинного мозга, рефлексы парализованной конечности хотя и были утрачены, но на 5-й день (к моменту обследования больного) уже восстановились,
Зависимость длительности утраты рефлексов не только от тяжести поперечного повреждения спинного мозга, но и от уровня его и характера {перерезка, размозжение) показала, что она обусловливается не только спинномозговым шоком, но и какими-то добавочными факторами.
Уже в первую мировую войну ряд авторов (М. Лапинский и др.) находил при грубых поперечных разрушениях спинного мозга различного рода изменения в отрезке мозга, лежащем ниже очага: отек мозга и мозговых оболочек, очажки кровоизлияний и размягчений.