Ранения позвоночника

Макроскопически обнаруживаемые на операции изменения зависят от характера и механизма ранения, а также от сроков оперативною вмешательства. При изучении историй болезни различных специализированных госпиталей и нейрохирургических групп усиления можно было убедиться в следующем:
1. Выраженные следы надоболочечных и нодоболочечпых кровоизлияний обнаруживались иногда до одного месяца и более после ранения. Однако чаще уже через неделю после ранения при. операции в подобо-лочечном пространстве крови не обнаруживалось даже при проннкающях ранениях позвоночника. Из анализированных наблюдений можно сделать заключение, что оболочечные кровоизлияния (гематоррахис) имеют менее существенное значение в клинике раннего периода огнестрельных ранений позвоночника, чем это считалось ранее.
2. При наличии надоболочечных и подоболочечных кровоизлияний последние распространялись на' значительном протяжении по длиннику как в восходящем, так и в нисходящем от уровня ранения направлении. Наиболее отчетливо кровоизлияние бывает выражено в эпидуральяой клетчатке на уровне ранения.
3. Сращения между оболочкатми как следствие кровоизлияний или EiaK продукт организационных процессов, протекающих по типу продуктивного воспаления, возникали обычно лишь в промежуточном и позднем периоде после ранения. Однако в отдельных случаях приходилось встречаться со сращениями, в частности, мягкой и паутинной оболочки (арахноидит), уже в первую неделю после ранения.
4. Сращения паутинной оболочки сопровождались нарушением ликворообращения, иногда со скоплением спинномозговой жидкости между отдельными перемычками и образованием ложных кист, несомненно, сдавливающих спинной мозг или корешки конского хвоста.
5 Межоболочечиые сращения встречались как па ограниченном участке—в зоне наибольшего повреждения спинного мозга (arachnoiditis spinalis adhaesiva circumscripta), так и распространенные по длине (arachnoiditis spinalis adhaesiva diffusa).
6. Плотность спаек между оболочками зависела от характера ранения, перенесенной геморрагии или инфекции оболочек, а также от сроков вмешательства. В условиях ГБФ можно было наблюдать колебания от нежных сращений, легко разделяемых при операции тупым путем, до грубых Рубцовых сращений, разделяемых ножом.
7. Несмотря на значительный костеобразовательный процесс, отмечаемый в зоне повреждения позвоночника уже с 3—4-й недели после ранения, все же и при вмешательстве через 6—8 месяцев и более (несмотря на обнаруживаемую рентгенологически значительно выраженную костную мозоль) можно было отметить подвижность отдельных костных фрагментов дужки или отростков, поврежденных в момент ранения.
Таким образом, избыточная «костная мозоль», нередко обусловливая сдавление спинного мозга, все же не определяет истинной консолидации перелома. Последнее обстоятельство обязывало: а) к осторожности в оперативной технике при ламинэктомии в подобных случаях, б) к длительной иммобилизации позвоночника при повреждениях, сопровождающихся смещением позвонков (повреждение диска и суставов).
8. В зависимости от механизма рапения, а также от направления раневого канала во фронтальной или сагиттальной плоскости тела и до некоторой степени от вида и размеров ранящего снаряда и его живой силы, при операции обнаруживались разнообразные переломы дужек, тел или апофизов позвонков с внедрением металлических и костных осколков на большую или меньшую глубину в позвоночный канал. В зависимости от перечисленных причин можно было обнаружить повреждение 1—2—3 и более позвонков, а также различную степень повреждения спинного мозга, его оболочек и корешков.
Полный анатомический перерыв спинного мозга, за редким исключением, отмечался лишь при сквозном, почти как правило, пулевом ироникагощем ранении позвоночника или при слепом проникающем ранении крупным инородным телом.
Значительно чаще на операционном столе обнаруживалось частичное повреждение спинного мозга с очаговым размягчением его различной протяженности как в поперечном, так и в продольном направлении, Такое размягчение спинного мозга наиболее часто отмечалось при слепых проникающих ранениях позвоночника с локализацией инородного тела как субдуралыю, так и эпидурально.
Размягчение спинного мозга является следствием не только контузии, но и сдавлеиия его с соответствующим нарушением кропо- и ликно-рообращенпя. Подтверждением этого служат очаги размягчения, обнаруженные в значительном числе случаев при касательных проникающих ранениях позвоночника, при которых костные осколки располагались экстрадурально и вызывали с давление спинного мозга. Такую возможность экспериментально доказал М. П. Постолов (1949).
В 41,6% случаев проникающих ранений, оперированных в одном из фронтовых госпиталей, костные осколки обнаружены субдуралыю, в спинном мозгу или среди корешков конского хвоста (речь идет о макроскопически видимых осколках). Как показали гистологические исследования материала вскрытий (А. А. Куликовская) и рентгенологическое исследование препаратов спинного мозга (Е. А. Успенский), помимо видимых невооруженным глазом осколков в спинном мозгу, нередко обнаруживалось значительное количество костной пыли, рассеянной в веществе спинного мозга на большем или меньшем протяжении кверху и книзу от главного очага повреждения.
При ранении на уровне конского хвоста корешки последнего в большинстве случаев оставались сохранными или частично поврежденными.. Лишь в единичных случаях встречался полный разрыв всех корешков конского хвоста при сквозном или слепом проникающем ранении крупным осколком.
Для иллюстрации изменений в позвоночнике и содержимом позвоночного канала, обнаруживаемых на операции, ниже приводятся тщательно-разработанные наблюдения одного из нейрохирургических госпиталей ГБФ Ленинградского фронта, охватывающие 144 случая ламинэктомпп при различных по механизму рапепиях позвоночника на различные уровнях его и проводившиеся в различные сроки после ранения..
По мере отдаления срока операции возрастает количество межоболочечных сращений, пагубно отражающихся на функции спинного мозга или корешков конского хвоста.
Операции для удобства сопоставления их по срокам производства объединены в две группы. Однако следует отметить, что указанные гематомы обнаружены во время операции в первые 2 недели после ранения. Частота межоболочечных сращений, наоборот, возрастала после этого срока, достигая наибольшой выраженности через 3 месяца после ранения. Нельзя пройти также мимо того факта, что арахноидаль-ные ерьчцешш отиосительно чаще встречались при слепых проникающих ранениях позвоночника.
Приведенные данные убедительно доказывают обоснованность ранних оперативных вмешательств.
Вместе с тем уместно привести данные СИ. Здршшка (1949), согласно которым автор и после повторной радикальной ламинэктомии в сроки от 3 месяцев до 2 лет после первой церацикальной операции подучил благоприятный исход в 3/4 случаев.
С. И. Здрилюк на 28 попторных ламинэктомии у лиц, признанных инвалидами I группы, обнаружил пахименингит в 2 случаях, металлические инородные толы в спинном мозгу—в 5 случаях, костные осколки в спинном мозгу—в 6 случаях.
Попутно им было произведено также опорожнение кист, освобождение спинного мозга, оболочек и корешков от сращений. Б результате этих мероприятий 3 раневых ходят без костылей и без палки, 7—с костылями и без аппаратов, 5—с шип-ио-гильзовыи аппаратом, 8 больных могут сидеть, избапились от спастических явлений. V 5 раненых повторные операции оказались безрезультатными.

Такое сочетание, по данным материалов разработки историй болезни, встретилось в 3,4%. В условиях ГБФ за всю войну встречались лишь единичные случаи ранения позвоночника в сочетании с ранениями глотки, пищевода, трахеи, крупных сосудов, плечевого сплетения. Единичные наблюдения приводит 3. И. Гейманович (глубокий тыл), Г. П. Корнянский (ГБФ), М. Б. Звиняцкий (ГБА) и др. Повреждение сосудов шеи чаще отмечалось при направлении раневого канала сбоку во фронтальной плоскости. Летальность при таких комбинированных ранениях высока и в основном падает на передовые этапы медико-санитарной службы. Диагностика повреждений не представляет особой трудности. Хирургическая тактика сводилась к возможному устранению ;жизненно опасных осложнений и к профилактике позднего или вторич-.ного кровотечения.
После выведения раненых из тяжелого состояния определялись показания к оперативному вмешательству на позвоночнике в зависимости от характера ранения и клинической картины.

Комбинированные ранения позвоночника и черепа составляли 2,0% по отношению ко всем ранениям позвоночника (при ранении шейного отдела—5,3% и по 1,0% при ранении грудного и поясничио-крестцового отдела позвоночника). При этом в госпитальной практике ранения черепа представлялись обычно нетяжелыми и играли второстепенную роль при оценке состояния раненого и прогноза ранения; реже проникающее ранение черепа сочеталось с легким повреждением позвоночника. Соотношение непроникаюилх и проникающих ранений черепа при этом выражалось, как 4 : 1. Получившие более тяжелые ранения погибали на передовых этапах эвакуации. При лечении таких раненых первичная обработка черепно-мозговой раны производилась в первую очередь и, за редким исключением, не задерживала оперативного вмешательства на позвоночнике, которое производилось через 5—7 дней после операции на черепе, .а в отдельных случаях и одновременно.

Чаще встречались комбинированные ранения нижней челюсти и шейного отдела позвоночника. По материалам разработки историй болезни, частота таких ранений достигала 7,7% при ранениях шейного отдела и0,2—0,4%—при ранениях лежащих ниже отделов позвоночника. Ведущее место в клинике острого и раннего периода ранения занимало, за редким исключением, повреждение нижней челюсти. В подобных случаях раненые обычно поступали в госпитальные .отделения челюстио-лицевой хирургии, и при отсутствии сколько-нибудь .заметных проявлений повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга или при отсутствии осложнений со стороны позвоночника (остеомиелит) такие ранения могли оставаться долгое время нераспознанными

При ранениях несколькими ранящими снарядами позвоночник может быть. ранен на двух и более уровнях. По материалам разработки историй. болезни, такие ранения отмечены в 0,4%.
При повреждении позвоночника на двух различных уровнях неврологические проявления зависели от характера ранения и степени повреждения спинного мозга на проксимальном уровне ранения, другой очаг мог быть просмотрен при первичном исследовании, так как симптоматология дистальпого ранения перекрывалась проксимально расположенным очагом.
В одном таком случае А. Г. Штольц (ГВФ) произвел ламинэктомию у раненого' на уровне IV—V грудного позвонка, при которой им был удалей металлический осколок из позвоночного канала. Только через 21/3 месяца было обнаружено ранение дужки поясничного позвонка (точечная рана в поясничной области не привлекла к себе внимания в момент поступления раненого).
При второй ламинэктомии были удалены костные осколки дужки и небольшой металлический осколок, сдавливавшие дуральный мешок. После второй операции у больного стали восстанавливаться активные движения нижних конечностей и исчезли боли в них.
Тактика хирурга при множественных повреждениях позвоночника. сводилась обычно к вмешательству сначала на уровне главного очага. При благоприятном течении и соответствующих показаниях оказывалось необходимым второе вмешательство на уровне второстепенного по клиническим проявлениям очага или же при выявлении двух очагов повреждения позвоночника операция производилась одновременно на обоих. уровнях.

По материалам разработки историй болезни, комбинированные и сопутствующие ранения позвоночника и конечностей с повреждением костей отмечены в 2,6%, причем повреждения верхних конечностей встречались в 2 раза чаще, чем нижних. Повреждение .конечностей, безусловно, осложняло уход за ранеными, но, как правило, не оказывало существенного влияния на сроки и показания к оперативному вмешательству на позвоночнике, а также лишь в небольшой мере влияло на исход ранения (quo ad vitam).
Повреждения парализованных конечностей обычно не сопровождались жалобами со стороны раненого и поэтому требовали пристального внимания хирурга во избежание просмотра возможной вспышки анаэробной инфекции.
При огнестрельных переломах парализованных конечностей в сочетании с тяжелым повреждением позвоночника и спинного мозга большие-гипсовые повязки с корсетом, как правило, не накладывали. Учитывая паралич поврежденной конечности, хирурги обычно ограничивались-наложением гипсовой лоигетной повязки или даже проволочной шины, облегчавшей наблюдение за конечностью.
Следует отметить, что ранение позвоночника и повреждение спинного мозга или конского хвоста не оказывали существенного влияния на заживление ран конечностей и консолидацию переломов, а также на-заживление раны после ампутации конечностей и формирования культи.
В одном случае ранения поясничного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга (раненый К.) была произведена костнопластическая ампутация по' Гритти обеих, парализованных конечностей па уровне верхней трети голени. Заживление ран гладкое. Через 3 месяца после ампутации больной мог передвигаться на укороченных облегченных протезах с помощью костылей или даже палочек (наблюдение Д. Г. Гольдберга и Ф. А. Копылова).
Следует подчеркнуть, что при комбинированных ранениях позвоночника и других органов и систем клиника и диагностика, а также-тактика хирурга и прогноз зависели от тяжести ранения как спинного: мозга, так и жизненно важных органов. Лечение таких раненых требовало комплексного наблюдения хирурга, нейрохирурга (или невропатолога) и терапевта, а иногда также уролога, стоматолога и других специалистов. Накопление опыта во время Великой Отечественной войны привело-к улучшению исходов комбинированных ранений во второй половине войны.

Частота таких ранений, согласно материалам разработанных историй болезни, достигала при ранениях пояс-нично-крестцового отдела 7,9%, в том числе повреждение костей таза отмечено в 6,8%, прямой кишки—в 1,0% и мочевого пузыря—в 0,1%; Сочетание ранения грудного отдела позвоночника с ранением таза отмечено всего в 0,3%. Хирургическая тактика при таких ранениях принципиально ничем не отличалась от тактики при комбинированных ранениях позвоночника и органов брюшной полости. Особенностью этих ранений являлась опасность как проникновения инфекции в позвоночный каналг так и возникновения остеомиэлита крестца и вспышки анаэробной инфекции из поврежденных мышечных масс ягодичной области.
Повреждение органов малого таза оказывало существенное влияние на исходы ранения, повышая летальность при них до 64,0%.
Причиной смерти чаще являлся восходящий цереброспинальным менингит, пельвеоперитонит или остеомиэлит крестца и костей таза с вторичной раневой кахексией. Постоянного внимания хирурга требовало своевременное выявление и вскрытие возможных здесь гнойных затеков, флегмон, а также профилактика анаэробной инфекции.

Комбинированные ране:шя позвоночника и брюшной полости встречались значительно реже, чем сочетание ранения позвоночника и грудной клетки, и достигали, по материалам ра1фаботки историй болезни, всего 4,3% всех ранений.
Случаи контузий органов брюшной полости, осложнявших ранения позвоночника, нередко отмечались на вскрытии отдельными авторамп (А. А. Куликовская).
Диагностика ранений органов брюшной полости или почек, сопутствующих ранению позвоночника и спинного мозга, представляла нередко значительные трудности. Паралич мышц брюшного пресса, вследствие повреждения спинного мозга, исключал защитное напряжение брюшной стенки даже в случаях возникшего перитонита- Задержка мочеиспускания и дефекации также являлась естественным спутником повреждении спинного мозга. Не помогало диагностике и наличие крови в моче, нередко наблюдавшееся уже после первой катетеризации и без огнестрельного ранения мочевого пузыря или почек. Решающим для диагноза в условиях ДМП оставался возмояшый хирургический анализ раневого канала, весьма затруднительный в случаях слепых ранений, особенно с длинными, косыми раневыми каналами, Повторная рвота, частый малый пульс, сухой язык, скопление жидкости (крови) в брюшной полости при не установленном точно направлении раневого канала и при быстром ухудшении состояния раненого (в пределах нескольких часов наблюдения) побуждали хирургов ДМП производить лапаротомию, в абсолютном большинстве случаев (88,0%) подтвераздавшую повреяедение органов брюшной полости.
Согласно данным вскрытий А. А. Куликовской (ГБФ), сопутствующие ранения (и ушибы) паренхиматозных органов в 12,0% прижизненно не били диагносцированы, причем эти ошибки диагностики встречались не только при смертельных исходах в первые 2—3 суток после ранения, по нередко и при продоляштельности жизни раненого в 3—6 недель и более. В условиях армейского или фронтового района установлению правильного диагноза помогала рентгеноскопия (трохоскбпия) или рентгенография при слепых ранениях брюшной полости.
В сомнительных случаях производилась эксплоративная лапаро-томия.
При комбинированных ранениях позвоночника и брюшной полости чаще оказывались ранеными кишечник и печень, а при забрюшшшых ранениях—почки и забрюшинные отделы толстого кишечника.
Оперативное вмешательство на позвоночнике в показанных случаях оказывалось возможным при благоприятном течении уже через 2—3 недели после лапаротомии по выходе раненого из тяжелого состояния и ликвидации осложнений, связанных с повреждением внутренних органов.
М. получил 20/VII 1943 г. комбинированное слепое пулевое проникающее ранение брЕОптои полости с касательным проникающим ранением позвоночника на уровне JT1 поясничного позвонка и; с тяжелой контузией корешков конского хвоста и конуса спинного мозга.
20/VIJ на ДМП произведено рассечение раны в левой ягодичной области и лапа-ротомия с ушинанием двух ран сигмовидной кишки, В послеоперационном периоде отмечено осложнение в виде эвентрации.
23/VII поступил в специализированный госпиталь ГБФ, где в тот же день произведено ушивание брюшной стенки.
Раненый перенес двустороннюю пневмонию, цистониэлит.
30/VJII ламишктомия с удалением костных осколков, сдавливавших дураль-ный мешок на уровне III—IV поясничного позвонка, и пули, располагавшейся в мягких тканях правой поясничной области.
Послеоперационное течение гладкое. Постепенно сгладились боли и парез нижних конечностей, Восстановилась нормальная функция тазовых органов.
Через 3 года работает главным механиком завода.
Оперативное лечение сочеталось во всех случаях с энергичным применением антисептиков и антибиотиков, а также с указанными выше профилактическими мероприятиями, направленными на предупреждение осложнений инфекционного и трофо-паралитического характера (пролежней, осложнений со стороны мочевыводящих путей и т. п.) в связи с повреждением спинного мозга.
Прогноз при комбинированных ранениях позвоночника и органов брюшной полости всегда остается сомнительным. Исход ранения зависит как от тяжести повреждения спинного мозга, так и от ранения тех или других органов брюшной полости, а также от сроков и характера вмешательства и от послеоперационного лечения.
По данным ГБФ Ленинградского фронта, при комбинированных ранениях позвоночника и кишечника летальные исходы отмечены в 53,0%, всех случаев, при ранении позвоночника и печени—в 80,0% случаев, селезенки—в 87,5%, диафрагмы (с повреждением органов грудной клетки и брюшной полости)—в 95,0% случаев, а при ранении позвоночника и почек—в 90,5%.
Случаи выздоровления были возможны лишь при повреждении одной почки, удаление которой далеко не всегда оправдано. Дырчатые и краевые ранения почки при ушивании или тампонаде пораженного участка сальником, мышечным лоскутом и т. п. заканчивались благополучно с сохранением функции почки (А. Н. Бакулев).
Нередко при таких комбинированных ранениях одновременно наносились повреждения ряду органов брюшной полости. Такие ранения, за редким исключением, были несовместимы с жизнью.
Причиной смерти получивших комбинированное ранение позвоночника и органов брюшной полости обычно являлись шок, острая крово-потеря, перитонит, реже—осложнения, связанные с повреждениями спинного мозга (см. главу III).

Согласно материалам разработки историй болезни, сочетание ранения грудного отдела позвоночника с непроиикающим ранением грудной клетки и одновременным повреждением ребер отмечено в 4,9%, а сочетание с проникающим ранением грудной клетки—в 32,2%. При ранении шейного отдела позвоночника, согласно тем же данным, такие комбинированные ранения встретились в 9,7%; из них на непроникающие ранения грудной клетки падают 1,8% и на проникающие—7,9%, а при ранении пояснично-крестцового отдела—7,2% (4,2% непроникающих и 3,0% проникающих).
По наблюдениям различных авторов, частота таких комбинированных ранений весьма колеблется, что стоит в зависимости от этапа эвакуации, на котором они работали. Следует отметить, что вместе с улучшением организации выноса раненых с поля боя в Великую Отечественную войну частота таких комбинированных ранений в условиях ГБФ значительно увеличилась не только сравнительно с материалами первой мировой войны, когда такие раненые лишь в единичных случаях достигали госпи-тальпой базы фронта (В. И. Добротворский и др.), но и в сопоставлении с данными войны с белофиннами (Е. А. Терпугов и Е. А. Успенский).
По наблюдениям И. С. Бабчина (ГБФ), частота комбинированных ранений позвоночника и грудной клетки достигала 15,0%, Г. П. Корнян-ского (ГБФ, 1943),—22,5%, К. Г. Тэриана (ГБА),— 47,5%.
По наблюдениям Т. А. Хилковой (ГБФ), анализировавшей комбинированные ранения позвоночника и грудной клетки по виду ранящего •оружия, на пулевые ранения падает 67,0% и на осколочные—33,0%. Это и естественно, так как комбинированные ранения позвоночника и грудной клетки чаще связаны с длинными, косыми раневыми каналами, отмечавшимися при пулевых ранениях.
По данным Т. А. Хилковой, поступило на ГБФ в срок до 1 недели 49,0%, в том числе около половины в первые два дня; от 1 до 2 недель— 34,0%; от 2 недель до 1 месяца—17,0%.
Приведенные цифры характеризуют основные принципы эвакуационной тактики в отношении комбинированных ранений, сложившейся уже е первую половину войны. Состояние этих раненых представлялось столь тяжелым, что свыше половины из них задерживалось в лечебных учреждениях ГБА на 2 недели и более.
Диагностика комбинированных ранений позвоночника и грудной клетки основывалась на клиническом анализе раны и раневого канала при непременном неврологическом, терапевтическом и рентгенологическом исследовании. В 8,0—12,0% таких комбинированных ранении в первые дни обнаруживалась подкожная эмфизема, захватывавшая большую или меньшую часть грудного отдела туловища..
По материалам разработки историй болезни, 32,2% проникающих ранений грудной клетки при комбинированных ранениях грудного отдела позвоночника распределяются следующим образом: проникающие без пневмоторакса—6,6%; проникающие с пневмотораксом—25,6%, в том числе проникающих с закрытым пневмотораксом было 6,2%, а проникающих с открытым пневмотораксом—19,4%.
Все доступные (по условиям госпиталя я состоянию раненого) исследования при комбинированных ранениях производились в большинстве случаев в предельно короткий срок, так как хирургическая помощь в этих случаях обычно являлась неотложной.
Первые лечебные мероприятия направлялись иа выведение раненого из состояния шока, нередко осложнявшего подобные ранения, и возможно быстрое устранение затруднения дыхания и нарушения сердечной деятельности. К срочным мероприятиям относилось ушнвание открытого пневмоторакса.
Лечение гемоторакса проводилось по общехирургическим принципам (см. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне», том 9).
Радикальное вмешательство на позвоночнике лишь в редких случаях оказывалось возможным в первые дни после ранения, а именно при нетяжелых повреждениях органов грудной клетки или при непроникающих ранениях грудпой клетки с небольшим гемотораксом и незначительным затруднением дыхания.
Показания к хирургической обработке раны и проведению профилактических мероприятий в целях предупреждения инфицирования раны, легких, мочевыводящих путей, а также правила ухода оставались такими же, как и при изолированных ранениях позвоночника и сшитого мозга.
Радикальпая ламинэктомия оказывалась выполнимой (при соответствующих показаниях) лишь после устранения ослол-шений со стороны органов грудной клетки,
В тяжелых случаях комбинированных ранений позвоночника и грудной клетки прогноз всегда оставался сомнительным, а при ранении обоих легких на фоне тяжелого повреждения спинного мозга даже не оставалось надежды на сохранение жизни. Иногда встречались весьма значительны© кровоизлияния в плевральную полость, достигавшие 2 и даже 3 л крови, что затрудняло дыхание и сердечную деятельность и сильно обескровливало раненого. Летальность при таких комбинированных ранениях была весьма высока и достигала 68,3%.
Причиной смерти на передовых этапах эвакуации при комбинированных ранениях позвоночника и грудной клетки чаще всего являлся травматический шок, реже асфиксия или пневмония.
В условиях ГБФ повреждение органов грудной клетки лишь в V* случаев было непосредственной причиной смерти при средней продолжительности жизни таких раненых в 8—10 дней. Остальные ЭД раненых погибали от осложнений, связанных с повреждениями спинного мозга (сепсис, уросепсис, менингит) и раневой инфекции; продолжительность жизни этой группы раненых достигала 38—45 дней.

Под комбинированным, или сочетанным, ранением яозвоночшша понимаются ранения, при которых одновременно с позвоночником одним и тем же снарядом бывают поражены соседние органы п системы, например, ранение позвоночника и органов грудной клетки или брюшной полости, позвоночника и черепа и т. п,
Сопутствующими ранениями позвоночника называют одновременное ранение несколькими рапящпми снарядами позвоночника и других органов и систем.
Под множественными ранениями позвоночника подразумевается одновременное ранение позвоночника несколькими осколками или пулями на разных уровнях.
Комбинированные и сопутствующие ранения Частота комбинированных и сопутствующих ранений позвоночника, включая сочетанные ранения мягких тканей туловища и конечностей, достигала 70,3% по отношению ко всем ранениям позвоночника. Комбинированные ранения позвоночника были более тяжелыми, чем изолированные, лечение их сложнее, а прогноз серьезнее. Усугублением тяжести комбинированных ранений можно объяснить тот факт, что в госпитальной сети относительная частота комбинированных ранений позвоночника и других органов закономерно снижалась по мере удаления от линии фронта.
Так, без учета сочетанных ранений мягких тканей Н. И. Гращенков (тыл, 1943) встретил комбинированные ранения у 4,0—5,0% всех раненных в позвоночник и снинной мозг, В. В. Пищугин (ГБФ, 1943)—у 13,0%. Г. П. Корнянский (ГБФ, 1943)—у 13,8%, Н. С. Косинская (1946) -у 25,5% (у 15,2%—сочетание с ранением грудной клетки и у 10,3%—с ранением органов брюшной полости). Особой тяжестью комбинированных я сопутствующих ранений следует объяснить также и относительно большую частоту комбинированных ранений, установленную на вскрытиях. Так, по секционным данным Л. И. Смирнова (тыл), комбинированные ранения позвоночника и других органов отмечены в 31,0% случаев, Е. А. Успенского (тыл)—в 55,6%, Д. А. Кислова (СЭГ фронта)—в 50,0%, А. А. Куликовской и Д, Г. Гольдберга (ГБФ, 1945)—в 50,2% при 26,9% комбинированных ранений по отношению ко всем раненным в позвоночник, находившимся иа излечении в этом госпитале.
По материалам разработки протоколов вскрытий и отчетов ПАЛ, отношение изолированных ранений к комбинированным среди умерших гэ всех этапах эвакуации выражается, как 1 : 4.
Частота комбинированных ранений в известной мере зависит от уровня ранения. Так, но материалам разработки историй болезни, частота комбинированных и сопутствующих ранений при ранении шейного отдела позвоночника составляла 67,3%, при ранении грудного отдела позвоночника—72,7% и пояснично-крестцового—66,8%,
В это число входят также и сочетанные ранения мягких тканей туловища и конечностей, без которых частота комбинированных ранений позвоночника и других органов по уровням ранения распределяется следующим образом: при ранении шейного отдела позвоночника—34,9%, грудного отдела позвоночника—52,7% и пояснично-крестцового отдела позвоночника—32,3%. Из приведенных данных видно, что наиболее часто комбинированные и сопутствующие ранения наблюдались при ранении грудного отдела позвоночника, что обусловливается анатомическими отношениями (непосредственное прилежание грудной клетки) и протяженностью грудного отдела позвоночника-.
Некоторые закономерности соотношений между уровнем ранения позвоночника и сочетанным ранением других органов. Так, ранения шейного отдела чаще комбинировались с повреждением челюстей, органов шеи; ранения грудного отдела позвоночника наиболее часто сопровождались ранением органов грудной ггодосш.
При ранении пояснично-крестцового отдела относительно чаще встречались повреждения органон брюшной полости, таза, а также нижних конечностей.
В практике встречались самые различные соотношения по тяжести повреждения спинного мозга и других органов и систем. В одних случаях клинически ярче проявлялось повреждение позвоночника и спинного мозга, в других случаях—повреждение жизненно важных органон грудной клетки, брюшной полости и т. п.
Однако при всех условиях сопутствующее или комбинированное ранение других органов оказывало влияние на течение ранения позвоночника и спинного мозга, и, наоборот, ранение спинного мозга оказывало бесспорное влияние на клиническое течение поврежденного смежного органа. -Это обусловило и наибольшую смертность при комбинированных и сопутствующих ранениях, достигавшую 50,6%.
Ниже будут рассмотрены наиболее часто встречавшиеся разновидности комбинированных и сопутствующих ранений, лечение которых представляло значительные трудности и имело свои специфические особенности.