Ранения позвоночника

При ранениях позвоночника и спинного мозга I типа раневой канал, почти как правило, проходил во фронтальной плоскости. При этом разрушались разносторонние боковые стенки позвоночного канала, которые представлены главным образом корнями дужки позвонка. Такие ранения в большинстве случаев наносились пулями, обладавшими значительной поступательной силой. Раневой канал часто был весьма узок, что вызывало изолированное раздробление только корней дужки позвонка. При этом смежные отделы позвоночного столба, в частности, сами дужки позвонков, страдали незначительно или даже совсем не повреждались.
Вследствие этого прямым рентгенологическим симптомом ранений позвоночника и спинного мозга I типа являлось разрушение разносторонних корней дужки одного или нескольких позвонков. При этом на рентгенограммах позвоночника в задней проекции в соответствующих участках обнаруживался разрыв контуров изображения корня дужки позвонка. Это изображение в нормальных условиях всегда имеет вид правильного замкнутого овала.
Если раневой канал проходил горизонтально, разрушалось два корня дужки одного позвонка. При косом ходе раневого канала—с одной стороны на другую и вместе с тем снизу вверх, реже—наоборот, возникал перелом двух или нескольких разносторонних корней дужек различных позвонков, находящихся на разных уровнях.
Указанный симптом настолько характерен для данных ранений, что при его наличии соответствующий диагноз можно было поставить на основании анализа только одной задней рентгенограммы позвоночника. На боковых рентгенограммах позвоночника в таких случаях обыкновенно обнаруживалось интенсивное затенение позвоночного канала на уровне ранения. Это затенение было обусловлено смещением костных осколков в позвоночный канал и кровоизлиянием в него. Несколько реже ранящий снаряд, проходивший во фронтальной плоскости через позвоночный канал, разрушал все стенки последнего. При этом происходило полное раздробление всех составных элементов дужьи одного или нескольких смежных позвонков. Иногда одновременно повреждалась и задняя поверхность тела соответствующего позвонка. У всех подобных раненых неизменно обнаруживалось разрушение разносторонних корней дужки одного или нескольких позвонков. В таких случаях нередко возникало резкое смещение костных осколков. Вследствие этого на рентгенограммах вместо обычного для этих ранений разрыва контуров изображения корня дужки позвонка, напоминающего в норме букву О, иногда определялось полное отсутствие данного участка дужки.

Прямым рентгенологическим симптомом ранений позвоночника в спинного мозга II типа являлось наличие инородного тела в позвоночном канале.
Ранящий снаряд наиболее часто направлялся в сагиттальной плоскости сзади наперед. Раневой канал в таких случаях был короткий, нередко проходил горизонтально, раздробляя лишь незначительный участок задней стенки позвоночного канала. Корни дужки позвонка в этих случаях обычно не повреждались.
При горизонтальном ходе раневого канала локализация раны на коже совпадала с уровнем участка повреждения позвоночника и местом расположения инородного тела в позвоночном канале. При таких ранениях поясничного отдела позвоночника инородное тело изредка проникало в позвоночный канал через межостистую и желтую связку, не нарушив целости костей. Это возможно вследствие горизонтального положения остистых отростков поясничных позвонков. Такое же ранение иногда возникало в пояснично-крестцовом отделе позвоночника при наличии spina bifida. В шейном и грудном отделе позвоночника ранящий снаряд не мог проникнуть в позвоночный канал, не повредив кости, так как остистые отростки этих позвонков черепицеобразно наслаиваются друг на друга и образуют непрерывную костную стенку.
Несколько реже раневой канал проходил косо снаружи сзади кпереди и кнутри. В таких случаях обыкновенно повреждалась одна половина дужки позвонка, причем в зону разрушения нередко вовлекался один из корней дужки.
Еще реже раневой канал проходил почти вертикально снизу вверх, а в единичных случаях—сверху вниз. При таких ранениях обнаруживалась обширная зона разрушения, которая могла захватить несколько смежных позвонков. В этих случаях иногда повреждались корни дужек позвонков, но всегда лишь односторонние. У таких раненых инородное тело находилось в позвоночном канале значительно выше места его внедрения в позвоночник.
Ранящий снаряд в подобных редких случаях иногда рикошетировал внутри позвоночного канала от какого-либо массивного отдела позвонка— от корня его дужки или, чаще, от тела—и только после этого прекращал свое поступательное движение. На основании рентгеноанатоми-ческого анализа удавалось установить место внедрения инородного тела в позвоночный канал и участок, от которого произошел рикошет. При всех таких ранениях имелось обширное повреждение содержимого позвоночного канала.
Исключительно редко при ранениях позвоночника и спинного мозга II типа раневой канал проходил в сагиттальной плоскости спереди назад. Такие ранения, как правило, наносились мелкими металлическими осколками, обладавшими столь значительной поступательной силой, что они оказывались в состоянии пронизать тело позвонка. При этом в теле позвонка возникал очень узкий канал, который не обнаруживался на рентгенограммах, и рентгенологически устанавливали лишь наличие инородного тела в позвоночном канале.

Повреждения остальных отделов спинного мозга представляют меньшую непосредственную угрозу жизни раненого. Поэтому из числа пораженных в этот отдел острый период переживал относительно больший процент раненых, чем при поражениях шейного или верхне-грудпого отдела. Но они в значительно большем проценте погибали в дальнейшем, от различного рода осложнений (пневмония, сепсис, истощение).
Ликворрея, бесспорный симптом нарушения целости твердой мозговой оболочки, также весьма омрачает жизненный прогноз. Подавляющее число раненых с ликворреей. особенно длительной а своевременно не устраненной оперативным путем, погибало. Ликворрея обычно наблюдалась при крупных дефектах в твердой мозговой оболочке, а последние, почти как правило, сочетались с грубыми поражениями спинного мозга, часто с полным поперечным разрушением его. Однако только немногим больше, чем в половине случаев ликворреи, летальный исход был обусловлен тяжестью поражения спинного мозга; в остальных случаях причиной летального исхода явились гнойные осложнения со стороны оболочек и вещества спинного мозга. Это имело место главным образом-в тех случаях ранений, при которых по тем или иным причинам не могло быть применено энергичное лечение сульфаниламидами и антибиотиками.
Жизненный прогноз омрачает также наличие в спинномозговой жидкости значительного количества крови, капелек миэлина и обрывков мозговой ткани.
Равным образом бурное и неудержимо прогрессирующее развитие пролежней и геморрагического цистита должно побуждать к крайне осторожной оценке жизненного прогноза.
Чрезвычайно важным обстоятельством, омрачающим жизненный про гноз, являлось одновременное ранение органов грудной или брюшной волости. Так, по материалам разработки историй болезни, у 70,4% умер ших имелось комбинированное ранение позвоночника а лишь у 29,6%— изолированное.
Примерно в половине случаев комбинированных ранений летальный всход был обусловлен не повреждением спинного мозга, в ряде случаев носившим сравнительно легкий характер, а ранением внутреннего органа. Однако и в этих случаях повреждение спинного мозга все же спосооствовало летальному исходу. Вызываемое им нарушение функции и трофики как пораженного, так и других органов усугубляло тяжесть общего состояния раненого. Например, гемоторакс в комбинации с поражением ворхне-грудного отдела спинного мозга приводил к летальному исходу при таких степенях развития, при которых изолированное поражение этого отдела обычно заканчивается благополучно. Затруднение дыхательной функции легкого, обусловленное гемотораксом^ усугублялось парезом межреберных мышц, а возможно, и дистрофическими изменениями легочной паренхимы в отделах легкого, иннервируемых пораженными сегментами спиппого мозга.
Среди комбинированных ранений спинного мозга и внутренних органов одним и тем же ранящим' снарядом с точки зрения жизненного прогноза особое место занимают ранения кишечника, в частности, толстого. Опасность тяжелого инфицирования спинного мозга и его оболочек в этих случаях чрезвычайно велика. Однако положение Краузе (Krausc), что эти случаи безнадежны и никакое оперативное вмешательство на спинном мозгу не может спасти раненого, опровергается наблюдениями и Великую Отечественную войну. Своевременное вмешательство на кишечнике и энергичное применение антибиотиков в большинстве случаев предотвращали развитие инфекции в спинном мозгу и его оболочках и обеспечивали в дальнейшем в случае необходимости возможность оперативного вмешательства на спинном мозгу,
Обширные раны мягких тканей, в особенности инфицированные наиболее вирулентными формами микробов, такя«е создавали значительную угрозу жизни раненого даже при сравнительно незначительном повреждении спинного мозга. Наивысший процент летальных исходов наблюдался при ассоциации ряда патогенных микробов.
Прогноз омрачали обширные внутрибрюшные гематомы, в особенности если они вызывались тем же боевым снарядом, который нанес поражение и спинному мозгу. Внутрибрюшные гематомы нередко нагнаивались. Инфекция по раневому каналу, соединяющемуся с полостью позвоночного канала, или через меягаозвоночное отверстие иногда проникала в эпи-дуральное и далее в субарахноидапьное пространство, а также в вещество спинного мозга, вызывая тяжелые гнойные осложнения (гнойный нахи-менингит, лептоменингит, менингомиэлит),
В более поздние сроки жизненный прогноз омрачался остеомиэлитом позвонков, на почве которых иногда возникали смертельные гнойные осложнения в оболочках и веществе спинного мозга. Особенно были опасны остеомиэлиты крестца. Большинство их оканчивалось смертельным исходом в связи с истощением или с развившимся на почве их гнойным менингитом.

Ранения позвоночника и спинного мозга III типа возникали при сквозных и слепых ранениях туловища или шеи, являвшихся по отношению к позвоночнику чаще касательными и реже слепыми. Раневой канал обыкновенно проходил во фронтальной плоскости касательно к задней стенке позвоночного канала или направлялся косо, касательно боковому отделу позвоночного столба.
При слепых ранениях позвоночника данного типа раневой канал проходил в сагиттальной плоскости сзади наперед или косо сзади снаружи кпереди и кнутри. Инородное тело чаще всего разрушало задний охдел дужки позвонка и останавливалось среди ее осколков. Значительно реже оно внедрялось в задний участок тела позвонка, повреждая таким образом переднюю стенку позвоночного канала. При слепых ранениях позвоночника III типа инородные тела находились в стенках позвоночного канала, но не выступали в него.
Таким образом, при ранениях позвоночника и спинного мозга III типа наиболее часто разрушалась задняя стенка позвоночного канала, несколько реже—одна боковая стенка его и очень редко—передняя стенка. Вследствие этого прямыми рентгенологическими симптомами ранений эгого типа являлись: 1) полная сохранность корней дужки позвонка при наличии разрушения задней или, реже, передней стенки позвоночного канала и 2) одностороннее повреждение корня дужки одного или, реже, нескольких смежных позвонков.
Величина зоны повреждения позвоночника при этих ранениях весьма вариировала. Чаще наблюдались незначительные переломы какого-либо одного участка дужки позвонка. Однако при касательных ранениях, идущих вдоль позвоночника, изредка возникали обширные разрушения задних отделов дужек нескольких позвонков, относившиеся к ранениям данного типа.

Повреждения спинного мозга V типа, для которых характерно отсутствие нарушения целости позвоночника, наиболее трудны для диагностики. Данный тип ранения представлял собой чисто клиническое понятие, так как при пем не обнаруживалось никаких рентгенологических симптомов ранения позвоночника. Тем не менее повреждение спинного мозга этого типа не могло быть распознано без сопоставления клинических данных с рентгенологическими. Соответствующий диагноз ставился при наличии неврологических симптомов повреждения спинного мозга и отсутствии рентгенологических опорных пунктов ранения позвоночника. Диагностика ранений данного типа наиболее трудна и ответственна. Диагноз ставился после тщательного рентгенологического исследования позвоночника не только на том уровне, который соответствовал неврологическим симптомам, но и на всех выше и, что наиболее важно, ниже расположенных уровнях. В противном случае могло быть не распознано непосредственное ранение позвоночника и спинного мозга, которое находилось значительно ниже области повреждения, установленной неврологически. Это могло произойти только при наличии значительного размягчения лежащих выше отделов спинного мозга.
Повреждения спинного мозга V типа наиболее часто наблюдались при сквозных паравертебральных ранениях. Значительно реже встречались слепые ранения с локализацией инородного тела вблизи позвоночника.

Прямым рентгенологическим симптомом ранений этого типа являлось повреждение только таких отделов позвоночного столба, которые не участвуют в образовании стенок позвоночного канала.
В поясничном и шейном отделе позвоночника наиболее часто наблюдались ранения боковых и реже вентральных участков тел позвонков и межпозвоночных дисков. При этом встречались как слепые, так и касательные ранения тел позвонков. Аналогичные ранения грудных позвонков наблюдались чрезвычайно редко, так как в большинстве случаев такие ранения не совместимы с жизнью ввиду разрушения крупных сосудов.
Изолированные переломы поперечных отростков всех позвонков относятся к ранениям IV типа. Эти переломы наиболее часто встречались в поясничном и грудном отделе позвоночника. Обыкновенно они возникали при слепых ранениях грудной клетки и брюшной полости. При ятих ранениях снаряд проходил паравертебрально в сагиттальной плоскости сзади наперед и нередко вызывал повреждение органов указанных полостей. При огнестрельных переломах поперечных отростков п/ей-ных позвонков неизменно повреждалась позвоночная артерия. Последняя при слепых ранениях иногда тампонировалась самим инородным телом, внедрившимся в этот участок.
Изолированные переломы остистых отростков поясничных позвонков и II и VII шейного всегда относились к ранениям IV типа. В грудном отделе позвоночника остистые отростки обыкновенно разрушались вместе с задним участком дужки позвонка, вследствие чего возникало ранение III типа. То же происходило при переломах остистых отростков III, IV, и V шейного позвонка, потому что эти отростки имеют незначительную величину и принимают непосредственное участие в образовании задней стенки позвоночного канала. Остистый отросток VI шейного позвонка вариирует в своей выраженности и уподобляется иногда расположенным выше, иногда расположенным ниже позвонкам. В первых случаях его изолированные переломы относились к ранениям III типа, во вторых—к ранениям IV типа. Вариант остистого отростка устанавливался на основании раздвоенности его в первых случаях и отсутствия этого раздвоения во вторых, что отчетливо выявляется на задних рентгенограммах.
Переломы задней дуги атланта всегда являлись ранениями III типа. Встречавшиеся изредка изолированные переломы передней дужки атланта относились к ранениям IV типа, так как эта дужка непосредственно не образует стенки позвоночного канала. Весьма редкие изолированные переломы верхних суставных отростков поясничных позвонков также относились к ранениям IV типа. При ранениях позвоночника IV типа особенно большое значение имели переломы тел позвонков вследствие того, что они встречались наиболее часто и были склонны осложняться остеомиэлитом.

Костные осколки при ранениях III типа обычно не смещались в позвоночный канал, вследствие чего изображение последнего на боковых рентгенограммах оказывалось незатененным. Реже при таких ранениях наблюдалось значительное смещение кпереди осколков задней стенки позвоночного канала. При этом дуральный мешок отдавливался кпереди и лишь в редких случаях разрушался костными осколками. У таких раненых на боковых рентгенограммах позвоночника обнаруживалось затенение позвоночного канала и наличие в нем костных осколков.
Ранения, характеризующиеся переломом задней стенки позвоночного канала при сохранении целости корня дужки позвонка, являлись наиболее легкими из всех повреждений III типа. Более серьезны разрушения боковой стенки позвоночного канала. В таких случаях зона перелома иногда переходила с корня дужки на смежный участок тела по

Ранения позвоночника и спинного мозга II типа в большинстве случаев наносились металлическими осколками различного происхождения, реже—пулями. Изредка в позвоночном канале обнаруживалось несколько инородных тел. Обыкновенно при этом устанавливалось наличие еще нескольких инородных тел, располагавшихся паравертеорально. У таких раненых всегда были значительно разрушены дужки одного-двух позвонков.
Весьма важным моментом в анализе повреждений спинного мозга при ранениях II типа являлась величина инородного тела. Полное разрушение спинного мозга было несомненным, если имелось крупное инородное тело, выполнявшее позвоночный канал, или если в нем обнаруживались множественные инородные тела. Мелкие осколки изредка
проникали в позвоночный канал и даже в вещество спинного мозга, не вызывая обширных разрушений последнего.
Таким образом, при этих двух группах ранений II типа казалось возможным на основании рентгенологических данных составить суждение о степени повреждения спинного мозга. Однако у большинства раненых данного типа обнаруживались довольно крупные инородные тела, которые занимали значительную часть позвоночного канала, но все же не выполняли его целиком. В подобных случаях на основании рентгенологических данных не представлялось возможным составить отчетливое представление о степени по вреждения спинного мозга. Это устанавливали на основании неврологических данных или только во время оперативного вмешательства.
Большое значение для предварительного суждения имело уточнение локализации инородного тела в позвоночном канале, которое производилось рентгеноанатомически. Инородные тела, находившиеся в переднем отделе позвоночного канала, обыкновенно значительно разрушали спинной мозг, потому что последний находится вблизи передней стенки позвоночного канала и фиксирован в этой области спинальными корешками, выходящими через межпозвоночные отверстия. В заднем отделе позвоночного канала, между его стенкой и дуральным мешком, находится веноз-пое сплетение и жировая клетчатка.
Кроме того, дуральныи мешок не фиксирован в данном отделе и может смещаться кпереди. Благодаря этому даже значительные инородные тела, находившиеся в заднем отделе позвоночного канала, редко непосредственно повреждали дуральныи мешок и спинной мозг, а чаще лишь сдавливали его.
Однако при данной локализации инородного тела приходилось учитывать возможность более глубокого внедрения костных осколков, которые проталкивались кпереди снарядом, остановившимся в заднем отделе позвоночного канала. Костные осколки иногда пересекали позвоночный канал и разрушали его содержимое. При ранениях поясничного и шейного отдела позвоночника такие костные осколки хорошо прослеживались на боковых рентгенограммах; в грудном отделе они выявлялись менее отчетливо вследствие наслоения на позвоночный канал изображения ребер.
Мелкокалиберные пули, проникшие в интра-дуральное пространство или находящиеся в размягченном веществе спинного мозга, склонны принимать вертикальное положение основанием или, реже, острием книзу. Такое как бы «капельное» положение пули являлось прямым симптомом интра-дуральной локализации ее. Пули, располагавшиеся указанным образом, могли перемещаться в интра-дуральном пространстве обыкновенно в кранио-каудальном направлении и значительно реже в обратном. Металлические осколки различного происхождения, находившиеся в интрадуральном пространстве, смещались в нем изредка.
Подобные перемещения являлись достоверным, но весьма редким и довольно поздним симптомом интрадуральной локализации инородного тела. Во всех остальных случаях интрадуральная локализация инородного тела не могла быть установлена с полной уверенностью на основании рентгенологических данных.

Лишь в казуистических случаях описанное ранение не могло быть распознано на основании анализа задней рентгенограммы позвоночника, а именно когда пуля, обладавшая значительной поступательной силой и образовавшая узкий раневой канал, проходила в горизонтальной плоскости через два межпозвоночных отверстия. При этом разрушался только задне-нижний участок тела соответствующего позвонка, осколки которого смещались в позвоночный канал. Такое ранение не обнаруживалось на
задней рентгенограмме позвоночника и выявлялось только на боковом снимке его. Описанные рентгенологические симптомы наблюдались в подавляющем большинстве ранений позвоночника и спинного мозга I типа и были обусловлены ходом раневого канала во фронтальной плоскости. При ранениях I типа прохождение снаряда в сагиттальной плоскости почти никогда не встречалось, так как при направлении полета снаряда в сагиттальной плоскости спереди назад обыкновенно возникали несовместимые с жизнью повреждения внутренних органов соседних полостей. Если же этого не происходило, инородное тело внедрялось в тело позвонка и в большинстве случаев задерживалось в нем. При ходе раневого канала в сагиттальной плоскости сзади наперед снаряд нередко останавливался среди осколков заднего отдела дужки позвонка или проникал в позвоночный канал и задерживался в нем.
Лишь очень редко ранящий снаряд, разрушив задний отдел дужки позвонка и войдя в позвоночный канал, пересекал последний и внедрялся в тело позвонка ( или межпозвоночный диск. При этом возникало сквозное ранение позвоночного канала при слепом ранении позвоночного столба, т. е. I тип ранений позвоночника и спинного мозга.
Рентгенологически в таких случаях обнаруживалось раздробление заднего отдела дужки позвонка, инородное тело в теле позвонка или в диске и затенение позвоночного канала на уровне повреждения. Корни дужки позвонка при этом обыкновенно не повреждались. Участок раздробления заднего отдела дужки имел различную величину. Иногда его размеры были весьма незначительны. Такие ранения почти одинаково часто наносились и пулями, и металлическими осколками различного происхождения. Чрезвычайно редко такое повреждение могло быть вызвано мелким осколком снаряда, обладающим значительной поступательной силой. В этих весьма редких случаях, несмотря на I тип ранения, иногда происходил не полный анатомический перерыв спинного мозга, а лишь частичное ранение его.
Следовательно, при сагиттальном направлении хода раневого канала при данных ранениях всегда повреждалось тело позвонка или межпозвоночный диск. При этом на рентгенограммах неизменно обнаруживалось отсутствие компрессии тела поврежденного позвонка и нормальная высота межпозвоночного диска. Эта характерная особенность выявлялась при всех огнестрельных ранениях тел позвонков и межпозвоночных дисков и резко отличала их от повреждений, возникающих при закрытой травме. Появление после огнестрельного ранения клиновидной деформации тела позвонка или снижения высоты диска всегда свидетельствовало об относительной давности ранения и указывало на наличие активного или хронического остеомиэлита или дегенеративных изменений в диске.

Вследствие незначительности поперечников позвоночного канала и спинного мозга при ранениях I типа, почти как правило, происходил анатомический перерыв спинного мозга, так как снаряд, пересекая позвоночный канал, . разрушал заключенный в нем спинной мозг. При ранениях I типа клинически наиболее часто обнаруживалось полное нарушение проводимости спинного мозга. Однако этот синдром нередко наблюдался и при ранениях всех остальных типов; разница в неврологических симптомах иногда возникала только спустя более или менее значительное время после ранения.
При ранениях II типа степень повреждения в большинстве случаев зависела от величины инородного тела, внедрившегося в позвоночный канал. При ранениях данного типа спинной мозг мог быть: 1) полностью разрушен, 2) частично поврежден или 3) только контужен и сдавлен инородным телом.
При ранениях III типа анатомическая целость спинного мозга в подавляющем большинстве случаев макроскопически не нарушалась, но твердая мозговая оболочка могла быть повреждена. Неврологическая картина в этих случаях, как правило, зависела от ушиба и сдавления спинного мозга, а в последующем—нередко от ряда вторичных изменений в веществе спинного мозга и его оболочках.
При ранениях IV типа ни спинной мозг, ни его оболочки непосредственно не вовлекались в зону раневого канала. Неврологические изменения при этом могли полностью отсутствовать или имелись более или менее выраженные симптомы повреждения спинного мозга, вплоть до полного нарушения проводимости, которые были обусловлены контузией спинного мозга вследствие передаточного удара различной степени.
При ранениях V типа ни позвоночник, ни спинной мозг не являлись местом непосредственного приложения живой силы ранящего снаряда. При этих ранениях так же, как и при ранениях IV типа, спиииой мозг не повреждался грубо механически и не сдавливался, а страдал вследствие сложных травматических, а в последующем дегенеративных и Рубцовых изменений. Функциональные расстройства, возникавшие при ранениях IV и V типа, могли уменьшаться с течением времени или, наоборот, нарастать, приводя в некоторых случаях к полному нарушению проводимости спинного мозга.
Тип повреждения устанавливался на основании анатомического анализа двух рентгенограмм позвоночника, произведенных во взаимно перпендикулярных проекциях, и сопоставления рентгенологических данных с клиническими. Для этой цели не требовалось никаких добавочных рентгенологических методов исследования (томография, стереорентгенография, миэлография в т. п.), вследствие чего методика исследования была проста и общедоступна. Для уточнения диагноза в некоторых случаях оказывалась необходимой только дополнительная рентгеноскопия для установления локализации инородного тела, остановившегося на значительном расстоянии от области ранения позвоночника. Данное исследование проводилось одновременно с рентгеноскопией грудной клетки и брюшной полости. Последняя производилась всем раненным в область позвоночника во время первичного рентгенологического исследования, чтобы выявить состояние внутренних органов.
Каждый тип огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга имеет характерную для него рентгенологическую симптоматологию.