Ранения позвоночника

Более длительное пребывантте фронтовых лечебных учреждений на одном месте, лучшее их размещение и более высокая техническая оснащенность позволяли им значительно шире использовать все возможные диагностические и лечебные мероприятия.
Опыт всей Взликой Отечественной войны показал, что во фронтовых госпиталях все же преобладали раненные в позвоночник и спинной мозг в стадии инфекционного осложнения. Применение в хирургической практике различных антисептиков, как сульфаниламиды, а к концу войны и антибиотиков позволяло нейрохирургам смелее и шире оперировать ранения позвоночника, не боясь наступавших прежде послеоперационных осложнений.
Методы вторичной обработки инфицированных ран позвоночника с наложением в значительной части глухого шва в большой мере были обязаны антисептикам и антибиотикам.
Особое внимание было обращено на различного рода гнойные осложнения со стороны мозговых оболочек спинного мозга. Правильное понимание развития инфекционного процесса и наличие сульфаниламидов позволяли нередко прибегать к более радикальным методам оперативного лечения (К. П. Чиковани).
Кроме того, широко применялось активное лечение различных осложнений со стороны мочевых путей (цистотомия), пролежней и др.
Послеоперационное ведение таких раненых во фронтовом районе отличалось значительной активностью. В условиях фронтового района обеспечивалось комплексное лечение такого рода раненых (с привлечением уролога, терапевта и других специалистов), что, несомненно, играло весьма большую роль в ускорении выздоровления раненных в позвоночник и спинной мозг.
Наличие осложнений у раненных в позвоночник и спинной мозг во фронтовых учреждениях обычно вынуж шло госпитализировать таких раненых на более длительный срок, исчислявшийся в среднем в 1—2 месяца. Но и на это, несомненно, влияли как боевые операции, так и необходимость освобождения коек в предвидении таковых. Эвакуация санитарными поездами или самолетами сокращала сроки пребывания таких раненых во фронтовом районе и позволяла эвакуировать их в учреждения глубокого тыла.
До этого момента лечение раненных в позвоночник и спинной мозг во многом зависело от боевой и санитарно-тактической обстановки на фронте, когда можно было видеть влияние той или иной операции на ход лечения в специализированных госпиталях всех до сих пор изученных этапов и степень возможности построения этой помощи. С переходом во внутренний район—вглубь страны—влияние боевой обстановки полностью прекращалось, и раненые переходили в условия обычного стационарного лечения.

Лечебные учреждения глубокого тыла для лечения раненных в позвоночник и спинной мозг распределялись по различным районам страны. В учреждениях глубокого тыла раненые обычно лечились длительный период, поступая в них чаще через несколько месяцев после ранения. Это были большей частью раненые с теми или иными, главным образом гнойными, осложнениями или с остаточными явлениями повреждения позвоночника и содержимого позвоночного канала. В различные годы войны некоторые учреждения глубокого тыла были на различных расстояниях от фронтового района, и, следовательно, сроки поступления таких раненых бывали также разнообразны, но все же более поздние, чем в учреждениях фронтового района.
По данным одного из тыловых эвакогоспиталей, работавшего на одном и том же месте во время всей войны, поступило раненных в позвоночник: до 1 месяца после ранения—17,0%, от 1 до 2 месяцев—31,0%, от 2 до 3 месяцев—16,0%, позже 3 месяцев—36,0%.
Весьма интересны данные о характере повреждения костного остова позвоночника у раненых, поступавших в учреждения глубокого тыла, но данным того же тылового госпиталя.
Эти данные, указывая, что чаще всего поступали раненые с поражением тел позвонков, со всей очевидностью говорят о сложности ранения костных элементов позвоночника. Если к этому прибавить еще и то обстоятельство, что большая часть этих ранений осложнялась различного рода остеомиэлитическими процессами или сопутствующими ранениями спинного мозга, то станет вполне понятным состав раненых, находящихся на излечении в учреждениях глубокого тыла.
По данным опыта Великой Отечественной войны, в учреждениях глубокого тыла менялся профиль раненых как в отношении частоты ранения различных отделов позвоночника, так и характера повреждения спинного мозга.
По материалам того же госпиталя, это представлялось в следующем виде.
Хотя большинство этих раненых до поступления и тыловые госпитали находилось на излечении в госпиталях фронтового района, где специализированная помощь была хорошо организована, все же 28,9% всех раненых подверглись оперативным вмешательствам в виде поздней первичной обработки ран, секвестротомии и ламинзктомии по поводу костных изменений, сдавливавших спинной мозг.
В учреждениях глубокого тыла радикальность оперативного вмешательства на позвоночнике и спинном мозгу при огнестрельных ранениях также постепенно расширялась. В условиях приведенного госпиталя было оперировано известное количество раненых, которым на предыдущих этапах не была произведена операция в необходимом объеме.
Хирургическую работу в лечебных учреждениях глубокого тыла при ранениях позвоночника и спииного мозга показывают данные отчета другого лечебного учреждения госпитальной базы тыла за период всей Великой Отечественной войны. В этом отчете имеются указания, что в начале войны раненные в позвоночник лечились в госпиталях общехирургического типа. В начале 1942 г. в этой же системе начата организация нейрохирургического отделения, а потом и госпиталей для раненных в позвоночник и спинной мозг.
Приведенные данные весьма убедительно показывают постепенное нарастание количества оперативных вмешательств как общих, так и ла-минэктомий.
Следует указать, что ламинактомии, как и вообще оперативные вмешательства, производившиеся в учреждениях глубокого тыла, очень резко отличаются от тгк^ых армейского и даже фронтового района. Здесь чаще производились повторные операции по поводу арахноидита, значительных явлений сдавления спинного мозга рубпово измененными окружающими тканями или при наличии инфекции. Операции в таких случаях чаще всего носили характер восстановительных, которые производились преимущественно в послевоенный период и разбор которых не входит в задачу настоящего Труда.

Степень отдаленности ГБФ от линии боевых действий и условия эвакуации раненых из передовых районов являлись решающими факторами, определявшими состав, общее состояние раненных в позвоночник и спинной мозг, а также клиническую характеристику этих раненых в учреждениях фронтового района.
Следует указать, что в большинстве периодов боевых действий для фронтовых учреждений являлось характерным наличие раненных в позвоночник и спинной мозг, уже несколько отсортированных на предыдущих этапах. Получившие чрезвычайно тяжелые ранения верхней половины спинного мозга по большей части оставались на передовых этапах как нетранспортабельные, раненных же в пояснично-крестцовую область чаще эвакуировали во фронтовой район. Характер ранений спинного мозга и наличие тех или иных осложнений позволяли разделить таких раненых на несколько групп.
Первую, самую тяжелую группу составляли раненые с полным перерывом спинного мозга на том или ином уровне позвоночника. У таких раненых всегда имелись параличи нижних конечностей, пролежни на выступающих частях тела и нарушение функции тазовых органов. Даже при отсутствии каких-либо других осложнений необходимо было решить вопрос об эффективности для этих раненых, а следовательно, и показан-носги оперативного вмешательства.
Кроме того, они нуждались в чрезвычайно тщательном уходе за собой. Присоединение тех или иных гнойных осложнений еще больше отягощало общее состояние этих раненых.
Вторую группу раненых составляли получившие ранения позвоночника с частичным повреждением спинного мозга. В общем эта группа раненых даже при инфекционных осложнениях являлась более легкой, если только не имелось резких болевых или воспалительных осложнений, требовавших неотложного оперативного вмешательства.
Третья группа^раненные в позвоночник и спинной мозг с наличием инфекционных осложнений в виде менингита, менингомиэлита, абсцесса и др. Эти осложнения иногда бывали настолько грозными, что становились ведущими и оттесняли на задний план самое ранение.
Наконец, четвертая группа—оперированные на передовых этапах эвакуации и требовавшие консервативного лечения для поднятия жизненных сил организма.
Сроки поступления раненных в позвоночник и спинной мозг в лечебные учреждения фронтового района в отличие от армейского варимровали в довольно широких пределах—от нескольких дней до нескольких ведель и даже месяцев. То же можно сказать и относительно оперируемости этих раненых. Между этими двумя явлениями в общем существовала обратная зависимость: рано поступавших раненых чаще доставляли без оперативной обработки, а доставленных в более поздние сроки чаще подвергали той или иной хирургической обработке на передовых этапах эвакуации. Это объясняется тем, что во всех армиях имелись армейские специализированные госпитали, в которых соответственно своим возможностям и оперировали этих раненых с последующей госпитализацией па 15—20 дней, в зависимости от тяжести ранения, вида операции и послеоперационного течения раневого процесса. Таким образом, обычный средний срок поступления значительной части раненных в позвоночник и спинной мозг во фронтовой район исчислялся в 2—3 недели. Это видно из отчетов отдельных учреждений. Так, по отчетам одного из таких учреждений за второе полугодие 1944 г. раненые поступали на 3-й день в 13,1% случаев, на 4—5-й день—в 5,2%, на 6—9-й день—в 28,1%, на 10—15-й день—в 18,0% и позже 15 дней—в 35,6% случаев.
Приведенные данные показывают, что в этом учреждении ясно выделялись два срока поступления раненых: ранний—на 6—9-й день и более поздний—после 15-го дня. Первая волна поступлений—это раненые, поступившие во время разгара боевой операции, когда часть раненых поступала из армейских районов неоперированными. Вторая волна обусловлена поступлением раненых, эвакуированных после операции.
Значительные колебания поступления раненых были отмечены на всех фронтах.
Вопрос оперирования раненных в позвоночник и спинной мозг во фронтовом районе весьма важен, и практически хирургическая работа часто колебалась в широких пределах.
На это колебание имело существенное влияние наличие и работоспособность специализированных нейрохирургических учреждений армейского района. Если армейские учреждения проводили значительную хирургическую работу, то последняя во фронтовых учреждениях уменьшалась.
Охват специализированной нейрохирургической помощью раненных в позвоночник и спинной мозг во фронтовом районе во многом зависел также и от наличия достаточного количества специализированных лечебных учреждений, коечного фонда и наличия специалистов нейрохирургов.
В начальный период войны, когда организация сети нейрохирургических учреждений на различных фронтах находилась в стадии становления, охват этой помощью был недостаточен. В дальнейшем этот дефект был сравнительно быстро исправлен. Это иллюстрирует отчеты одного из эвакогоспиталей Калининского фронта, который с первых дней войны имел задание принимать специализированных раненых. Приводим в табл. 51 данные из его отчетов за первые 21/2 года войны.
Из приводимых данных отчетливо видно, как с течением времени эвакогоспитали фронтового района освобождались от различного рода раненых других профилей и становились специализированными не только нейрохирургическими, но и госпиталями с отделением для раненных в позвоночник,
В том же отчете ясно показано и постепенное нарастание хирургической активности в отношении раненных в позвоночник и спинной моаг.
Влияние характера боевых операций, местности и времени года на оперируемостъ ранеиних в позвоночник и спинной мозг очень хорошо видно па примере работы одного из учреждений фронтового района, проходившего по главным боевым участкам западного направления.
Организационно это учреждение претерпело несколько этапов, на которых его расположение было слишком различным по отношению к передовой линии боя. В этом отчете отмечен ряд основных боевых операций, дающих представление q росте оперируемости раненых этой категории.
Приведенные данные показывают объем оперативной помощи раненным в позвоночник и спинной мозг во фронтовом районе в ходе военных действий в Великую Отечественную войну. Как видно, максимальный подъем определяется в 1944 г. в период Белорусской операции, после чего оперируемость вновь снижается. Этот подъем во время Белорусской операции зависел от того, что в это врзмя специализированный госпиталь для раненных в позвоночник был выдвинут вперед и к началу операции находился в войсковом районе. Это дало возможность оперировать раненных в позвоночник и спинной мозг в первые дни после ранения. Весь поток раненных в позвоночник и спинной мозг в начале операции направлялся непосредственно на фронтовую базу, что и дало значительный подъем оперативной деятельности. Во врзмя же Берлинской операции значительная часть таких раненых оперировалась в армейском районе

Организационная структура специализированных эвакуационных госпиталей фронтового района, проводившаяся в период Великой Отечественной войны, характеризовалась тем, что в огромном большинстве фронтовых районов были организованы или крупные отделения, или даже целые отдельные госпитали для раненных в позвоночник и спинной мозг. Эти лечебвыз учреждения обслуживали специальные штаты опытных нейрохирургов и невропатологов. Раненый, попадавший в такое учреждение, всегда получал высококвалифицированную помощь. Комплексные обследования раненых способствовали правильному распознаванию характера повреждения спинного мозга и своевременному оперативному вмешательству.
Своеобразие и особенность различных боевых операций, условия эвакуации и расстояние специализированных учреждений фронта от армейских обусловливали поступление различных коитингентов раненных в позвоночник и спинной мозг. Так, очень хорошо известен факт превалирования раненных в шейный и грудной отдел позвоночника в армейском районе по сравнению с фронтовым, где часто преобладали раненные в позвоночник и в спинной мозг на уровне поясничного и крестцового отдела.
Характер медицинской помощи во фронтовом районе выражался, с одной стороны, в первичном радикальном вмешательстве на позвоночнике—ламинэктомии, в отсроченной или поздней первичной или даже вторичной обработке раны, а с другой стороны, в лечении и профилактике различных осложнений, довольно быстро возникавших у раненых с нарушением функции спинного мозга.
Состояние раненных в позвоночник и спинной мозг обусловливалось в большей степени сроками поступления раненых во фронтовые учреждения. Так, на ряде фронтов, где в силу боевой и санитарно-тактической обстановки фронтовые учреждения располагались очень близко от аимейских и даже войсковых, значительное количество раненых поступало в первые же сутки. Такое положение наблюдалось в первый период войны. Во втором периоде войны, когда фашистские войска неизменно отступали под натиском Советской Армии, в начале всех боевых операций фронтовые учреждения подводились на линию армейских первой линии, все такие раненые очень быстро и рано поступали во фронтовые учреждения прямо из войскового района.
Иногда же в специализированных учреждениях фронтового района скоплялись раненные в позвоночник и спинной мозг во всех периодах ранения с разнообразными осложнениями. В этот период от работников этих учреждений требовалось большое умение и опыт, чтобы правильно установить диагноз, а также необходимость и целесообразность того или иного оперативного лечения.

Нарушение обмена веществ и, в частности, процессов ассимиляции и диссимиляции у раненных в позвоночник с повреждением спинного мозга, а также потеря белков в отделяемом изъязвленных поверхностей пролежней, на фоне нередко значительных кровопотерь наружу {через рану, мочевой пзгзырь) и внутрь (преимущественно в плевральную полость), весьма истощали раненых и создавали дополнительную проблему их правильного питания.
Учитывая значительные потери белка, таким раненым, как правило, не уменьшали количества белка в пище. При этой всегда приходилось стремиться к использованию наиболее удобоусвояемых белков. В рацион раненных в позвоночник входили молочные продукты в виде молока, творога, сыра, сметаны и т. п., а текжо мясо, яйца. Обращалось таьже серьезное внимание па снабжение их зеленью и свежими овощами. В небольших дозах {на отдельных фронтах) давался алкоголь. Ломимо того, раненные в позвоночник получали витамины комплекса В и С в профилактических дозах.
При всех условиях организация ухода за раненными в позвоночник была тщательно продумана и систематически проводилась применительно к каждому конкретному случаю ранения.
Хотя в большинстве случаев возникновение различных осложнений а также их обратное развитие зависели от характера повреждении спин иого мозга и обратимости изменений в них, все же, как показал опыт Великой Отечественной войны, организация раннего ухода, особенно в остром, раиием и промежуточном периоде ранения, предупреждала или значительно смягчала течение осложнений и тем самым улзгчшала исход ранения.

Сущэствеш-ше трудности представлял уход за кишечником у раненных в позвоночнике повреждением спинного мэзга или конского хвоста. Задержка стула при таких ранениях была почти закономерной.
Паралич кишечника, а также спастическое сокращение сфинктеров прямей кишки, до восстановления автоматизма, приводили к столь упорным запорам, что обычные средства в виде очистительной клизмы или слабительных в общепринятых домах1 оказывались при этом неэффективными. Приходилось прибегать к высоким сифонным клизмам, клизмам с примесью мыла или растительного масла, обычно в сочетании со слабительной солью.
При несостоятельности таких средств приходилось прибегать к механической очистке ампулы прямой кишки с помощью пальца или специальной узкой тупоносой, толстостенной лонжи. Непосредственно еле угощая за механическим удалением слежавшегося кала из ампулы прямой кишки очистительная клизма обычно оказывалась эффективной.
Отдельные хирурги на различных фронтах применяли для этой цели стимулирующие вегетативную нервную систему средства, как питуитрин, физоетигмин. При развитии автоматизма прямой кишки и при отсутствии чувства позыва к опорожнению кишечника приходилось больных систематически держить на подкладном резиновом судне. Ф анисовые и металлические судна для этой цели непригодны, так как могут вызвать пролежни.
Рефлекторное отхождение кала и недержание газов оставались иногда и на длительный срок после ранения, до позднего и резидуального периода включительно.
Реже наблюдались другие осложнения, связанные, повидимому, с копростазом, как острое расширение желудка, стойкая икота и затруднение дыхания. Последние осложнения чаще наблюдались при ранении шейного или верхне-грудного отдела позвоночника.
При икоте оказалась эффективной ваго-симпатическая блокада. При стойком метеоризме большинство хирургов, кроме обычных средств, как то: газоотводная трубка, клизмочки из физиологического или гипертонического раствора поваренной соли, сифонные клизмы и т. п., прибегали к промыванию желудка (Г. А. Гомзяков) или к подкожному (или внутримышечному) введению 1 см3 питуитрина. При необходимости питуитрин вводили повторно через 5—6 часов.
Отдельные хирурги и невропатологи успешно пользовались также инъекциями физостигмина, прозерииа и тому подобных холинергических средств.

Уход и профилактические мероприятия в специализированных госпиталях армейского района достигали большой полноты. Мероприятия по уходу и профилактике различных осложнений у раненных в позвоночник и спинной мозг в специализированных госпиталях армейского района, где раненые: задерживались на более длительный срок, требовали уже соответствующей организации. Здесь в первую очередь принимались меры к правильной укладке раненого.

Из числа хирургических госпиталей армейского района выделяли отдельные госпитали (ХППГ), в которых наравне с другими отделениями создавалось специализированное нейрохирургическое отделение за счет прикомандирования соответствующего штата специалистов ОРМУ с оснащением, необходимым инструментарием и рентгеновской установкой.
Большинство армий имело 2—4 таких ХППГ для работы на двух направлениях.
В условиях напряженных боев при увеличении числа поступавших раненых нейрохирургические учреждения армейского района (ГБА) временно пополняли группами усиления с фронтовой базы (ГБФ).
Объем работы специализированных ХППГ и эвакогоспиталей армейского района в значительной мере зависел от санитарно-тактичееких условий на каждом данном участке фронта. В условиях маневренной обороны и выхода из боя, а в некоторых случаях также и при быстром продвижении частей данного участка фронта вперед эти учреждения нередко вынуждены были выполнять функции общехирургического госпиталя. Раненных в позвоночник в этих условиях госпитализировали лишь по жизненным показаниям, а оперировали только по срочным показаниям.
Полевые подвижные госпитали ГБА оказывались ипогда на расстоянии 50—80 и более километров от линии фронта, а эвакогоспитали ГБФ—до 150 и более километров. Чем больше удалялся фронт, тем больший объем работы падал на специализированные ХППГ армейской госпитальной базы (ГБА).
Б условиях быстрого продвижения армии при наличии групп усиления и при оснащении рентгеновской установкой нейрохирурги стремились оперировать раненных в позвоночник по возможности радикально в ХППГ, чтобы избавить их от ранней эвакуации по плохим дорогам; кроме того, в условиях продвижения армии вперед ХППГ фактически переставал быть таковым, удаляясь от фронта, в то время как другие специализированные армейские госпитали перекатом перебрасывались вперед (Б. А. Рогальский, А. С. Орловским и др.).
Таким образом, вопрос об объеме специализированной нейрохирургической помощи в армейском районе и о том, когда следует производить радикальную операцию у раненных в позвоночник, нельзя было решать догматически: либо всех раненых оперировать в армейском районе, либо всех раненых оперировать в специализированных эвакуационных госпиталях фронтового тыла (ГБФ).
При благоприятных санитарно-тактических условиях специализированные отделения ХГШГ армейского района располагали всеми необходимыми условиями для радикальной хирургической обработки раненных в позвоночник. Однако несомненно, что эти условия были более благоприятными иа ГБФ.
В частности, госпитали фронтового тыла обычно были оснащены рентгеновскими установками большой мощности, а также рядом лабораторий, что помогало выбору лечебных средств и своевременному распознаванию различных осложнений. Следовательно, при условии сравнительно недалеко расположенной госпитальной базы фронта и удовлетворительных средств транспорта с учетом состояния раненого выгоднее было раненных в позвоночник возможно раньше эвакуировать на ГБФ, предельно сократив количество этапов явакуации. Основным видом оперативного вмешательства в этих районах являлась расширенная радикальная операция типа ламинэктомии с вмешательством на спинном мозгу и его оболочках.

Дивизионный медицинский пункт в различные периоды войны оказывал раненным в позвоночник и спинной мозг различного объема помощь. Будучи медицинским учреждением, на котором начиналось оказание настоящей хирургической помощи большинству раненых, ДМП должен был оказывать помощь в том числе и некоторым раненным в позвоночник и спинной мозг. Однако оказание помощи раненным в позвоночник и спинной мозг в течение всей Великой Отечественной войны значительно менялось в зависимости не только от характера и особенностей боевых действий, но и от накопления опыта по лечению подобных раненых.
В начале Великой Отечественной войны, когда специализированная помощь на этапах эвакуации еще не имела твердо выработанных установок, многие раненные в позвоночники спинной мозг подвергались на ДМП первичной обработке ран наравне с получившими ранения других частей тела. Так, по данным разработки историй болезни, около 60,0% всех рассечений, произведенных во время войны, были сделаны на ДМП. Почти половина костных осколков и около 40,0% металлических осколков также удалены на ДМП, На ДМП произведено лишь 7,6% всех ламинэктомий, сделанных за всю войну, причем это относится исключительно к первым месяцам войны. Снижение процента оперируемости на ДМП хорошо иллюстрируют данные одного из фронтов (главный хирург фронта И. И. Ищенко) за первое полугодие 1943 г., когда по фронту организовалась специализированная помощь в полном объеме. Общая оперируе-мость, равнявшаяся 40,0% распределялась но месяцам так: январь—14,8%, февраль—50,0%, март—54,7%, апрель—68,0%, май—49,0%, а июнь— только 2J ,3%.
Раненные в позвоночник и спинной мозг поступали на ДМП обычно в общем потоке раненых, идущих из полковых медицинских пунктов.
В начале войны поступавшего в сортировочное отделение ДМП раненого осл!атриваля и, в зависимости от общего состояния и состояния повязки, доставляли в перевязочную или операционную; при наличии общих показаний производили первичную обработку раны, в болынин--стве случаев в видо рассечения ее, а затем такого раненого быстро эвакуировали в тыловые учреждения.
В части случаев начатая первичная обработка раны в виде рассечения переходила в иссечение размозженных тканей, и попадавшиеся в ране осколки, особенно металлические, удаляли из раны. Этим и объясняется приведенный выше процент удаления инородных тел на ДМП. Еще реже такая невольная широкая первичная обработка раны переходила в'удаление больших и многочисленных мелких костных осколков—разбитых дужек позвонков—в операцию, носящую много черт ламинэктомии. Со второй половины 1942 г., когда организация специализированной нейрохирургической помощи уже стала четкой и когда были выработаны специальные показания к первичной обработке ран или производству радикальных вмешательств типа ламинэктомии при ранениях позвоночника и спинного мозга, на ДМП процент оперативных вмешательств при этих ранениях снизился.
Особую группу ранений позвоночника и спинного мозга представляли комбинированные ранения позвоночника и грудной или брюшной полости, при которых всегда требовалось срочное вмешательство в виде чревосечения или ушивания пнэвмо тор акха.
Приведенные данные показывают, что известная часть раненных в позвоночник и спинной мозг, у которых ранение одновременно сочеталось с ранением органов грудной и брюшной полости, подлежали оперированию на ДМП, так как но своему характеру эти ранения являлись неотложными и угрожающими жизни раненого. Этих раненых, оперированных в условиях ДМП, необходимо было госпитализировать на известный срок. Так, после лапаротомии госпитализация продолжалась не менее 8—10 дней, а в случае каких-либо осложнений и дольше. При ушивании пневмоторакса срок госпитализации сокращался до 4—5 дней. В случае же осложнении такие раненые делались нетранспортабельными и должны были дольше оставаться на ДМП, иногда до месяца. Такая вынужденная оперативная помощь по поводу сопутствующего ранения и особенно возникавшие после этого осложнения оттягивали сроки оперативного вмешательства на позвоночнике и требовали организации на ДМП соответствующего ухода за раненными в позвоночник, что очень осложняло работу ДМП.
С 1943 г. была выделена еще одна группа раненых, которая по боль» шей части должна была оперироваться на ДМП с целью профилактики уроинфекции, а именно раненые с повреждением спинного мозга и задержкой мочи, У этой группы раненых производили высокое сечение пузыря— цистотомию—для отведения мочи.
За всю Великую Отечественную войну мочепузьтрный свищ был наложен 20,0% раненных в позвоночник и спинной мозг, из них 4,0% всех цистотомий было произведено на ДМП. Однако частота этой операции была весьма различной, хотя число ее с каждым годом войны все возрастало.
Уход па ДМП. Учитывая, что на ДМП задерживались преимущественно раненые с комбинированными ранениями позвоночника и полостных органов, а также раненые в состоянии шока или не транспортабельные, уход за ними представлял особые трудности.
С первых же дней принимали меры профилактики пролежней, пневмонии, осложнений со стороны мочевого пузыря, а также раневой инфекции.
У раненых, не подлежавших задержке на ДМП, профилактические мероприятия сводились к согреванию, контрольному осмотру повязки или раны, катетеризации мочевого пузыря и исправлению или наложению в показанных случаях иммобилизации соответствующего отдела позвоночника.
В учреждения армейского района таких раненых эвакуировали на жестких носилках в положении на спине.

Доставка раненных в позвоночник и спииной мозг на БМП или ПМП всегда зависела как от их расстояния от линии огия, так и от надежности прикрытия путей эвакуации. В лесистых местностях раненых обычно вывозили из гнезд сбора ковиым транспортом, реже на машинах. При открытых путях и невозможности подъезда раненых выносили далеко на носилках или вывозили'на собачьих упряжках, зимой—на волокушах. Несмотря на трудные условия боевых операций и часто довольно тяжелую санитарио-тактическую обстановку, по данным опыта Великой Отечественной войны, на ПМП в телеиие первых 2—5 часов доставляли до 88,0% раненных в позвоночник и спинной мозг.
Оказание первой врачебной помощи в зависимости от боевой и саии-тарно-тактической обстановки производилось на БМП или на ПМП. В огромном большинстве случаев эта помощь сводилась к исправлению или наложению вновь защитной повязки, значительно реже к остановке кровотечения и проведению доступных противошоковых мероприятий (морфин, водка и др.). Со второй половины 1942 г. в случаях необходимости и при благоприятных условиях боевой обстановки на ПМП производили переливание крови. К противошоковым мероприятиям при ранениях в позвоночник и спинной мозг чаще прибегали, если они комбинировались с ранениями грудной клетки или брюшной полости, так как при изолированных ранениях позвоночника и спинного мозга шоковые явления наблюдались довольно редко.
В холодное время года на ПМП особое внимание обращали на согревание раненного в позвоночник и спинной мозг.
На ПМП, как правило, не производилось никаких оперативных вмешательств на позвоночнике и спинном мозгу, а производилась или, вернее, начиналась врачебная сортировка раненых, устанавливавшая первоочередность помощи и место эвакуации раненного в позвоночник и спинной мозг.
Эвакуация раненых с ПМП на последующие этапы также зависела от санитарно-тактических условий, расстояния до тыловых лечебных учреждений. Так, если в начале Великой Отечественной войны в силу боевой и тактической обстановки часто эвакуация раненых проводилась по этапам ДМП, ХППГ или ЭГ, то со второй половины 1942 г., когда была правильно организована специализированная нейрохирургическая помощь, во всех армиях на всех фронтах был организован вывоз раненных в позвоночник и спинной мозг непосредственно в специализированные ХППГ армии на специально прикомандированном транспорте санитарной службы армии.
Объем мероприятий по профилактике осложнений у раненных в позвоночник и уходу за ними в медицинских учреждениях войскового района в значительной мере определялся особенностью ранения.
При всех условиях на ПМП принимали меры к согреванию раненого и профилактике раневой инфекции (поправка повязки, туалет раны, асептическая повязка). На этом же этапе производилась катетеризация мочевого пузыря при задержке мочи.
При эвакуации этих раненых в холодное время года принимали соответствующие меры по профилактике отморожений парализованных частей тела в пути—укутывание в несколько одеял или «санитарный конверт» типа спального мешка, особенно при эвакуации самолетом. Тщательное укутывание подобных раненых имело весьма важное значение, так как из-за потери чувствительности эти раненые легко подвергались отморожениям.