Ранения позвоночника

Параличи верхних конечностей на почве огнестрельных ранений позвоночника с повреждением спинного мозга встречались сравнительно редко.
Обычно эти расстройства выражались в параличе групп мышц, разгибающих кисть, приводящих к «отвисающей кисти» (manus pendula). У одного больного аналогично методике, применяемой при параличе лучевого нерва, была произведена пересадка сухожилий m. flexor carpi radialis и т. flexor carpi ulnaris на разгибатели кисти, давшая возможность активного разгибания кисти. У одного больного был произведен артродез лучезапястного сустава (снятие хрящей с суставных поверхностей костей предплечья, первого и второго ряда костей запястья и закрепление гетеротраисилантатом, проведенным в косом направлении через сустав в кости запястья). Этой операцией был достигнут не только косметический, но и функциональный эффект.
С целью функциональной стабилизации кисти в выгодном положении при параличе разгибателей кисти сконструирована шина облегченного типа (шипа «Extensor»), состоящая из легкого браслета, закрепляющегося на дистальном конце предплечья, и пружины, упирающейся в ладонную поверхность кисти; пружина устанавливает кисть в положении разгибания, не противодействуя активной флексии кисти (Д. Н. Федоров). Но особенно сложными для ортопедо-хирургического лечения являются полные параличи всей верхней конечности, висящей беспомощно, как плеть. В. Д. Чаклин производил артродез плечевого и локтевого сустава, назначая ортопедический аппарат для удержания парализованной кисти. Можно обойтись и без такого аппарата, применяя одновременно с этими двумя артродезами тенодез лучезапястного сустава.

Приступая к ортопедо-хирургическому лечению спастических параличей и нарезов нижних конечностей, развивающихся после ранений и повреждений спинного мозга, приходилось учитывать особую наклонность спастических контрактур к упорным рецидивам. Следует отметить, что подобные больные в первый период войны подвергались продолжительному лечению в эвакогоспиталях обычного типа или в специализированных нейрохирургических госпиталях.
Наблюдения над 12 случаями спастических контрактур нижних к верхних конечностей в Травматологическом институте и госпиталях Ленинграда свидетельствуют о возможности ортопедо-хирургического-лечения таких больных, обреченных на тяжелую инвалидность.
При редрессациях у таких больных приходится считаться в первую очередь с возможностью развития клонических судорог. Подобные судороги вызывали сильные болезненные ощущения, подчас заставлявшие удалять гипсовую повязку и прекращать леченые.
Поэтому при лечении этих больных нередко отказывались от удлинения сухожилий с последующим их сшиванием и производили миоэктомии и тендэктомии, иссекая насколько возможно большие участки спастически напряженных сухожилий и мышц, максимально разъединяя концы мышц, участвующих в формировании контрактуры. Концы сухожилий и мышц обычно спаиваются между собой рубцами. Но эти рубцы оказывались достаточно длинными и создавали наименее благоприятные условия для развития рецидива контрактуры.
Спастические контрактуры голеностопного сустава устранялись* путем закрытой тенотомии ахиллова сухожилия без последующей гиперкоррекции во избежание развития спастической пяточной стопы.
При спастической сгибательной контрактуре наиболее благоприятные результаты получены при тендэктомии сухожилий всех сгибателей голени.
Основным препятствием к устранению спастических сгибательыых контрактур тазобедренного "сустава являлись напряженные, как канаты: 1) мышцы, начинающиеся от spinae ilii anterior superior: m. tensor fasciae latae и m. sartorms, 2) m. rectus femoris и, наконец, 3) m. ileopsoas. Миоэктомия первых двух мышц производилась по-методу, который был приведен выше, равно как и отсечение ш. sar-torius.
В отдельных случаях при тяжелых неисправимых спастических контрактурах тазобедренного сустава производилась подвертельная высокая остеотомия бедра. Контрактуры приводящих мышц устранялись,. как при болезни Литтля, либо путем подколшой миотомии у места их прикрепления к лонной кости, либо при помощи операции—неврэктомии.
Примером комбинированного хирургического печения множественных тяжелых спастических контрактур нижних конечностей после повреждения спинйюго мозга может служить следующее наблюдение.
К., 27 лет, в августе 1941 г. получил частичное повреждение спинного мозга в грудном отделе, после чего развился паралич нижних конечностей f полным расстройством чувствительности и функции тазовых органов. В дальнейшем остались тяжелые спастические контрактуры тазобедренных и коленных суставов, на три года приковавшие больного к кровати. Только к концу 1944 г. больной начал передвигаться при помощи рук.
При поступлении были обнаружены спастические контрактуры в тазобедренных и коленных суставах под острым углом.
В течение года больному были произведены следующие операции:
1. Этапные осторожные редрессации под наркозом коленных и тазобедренных суставов. Иа нервом этапе удалось довести контрактуры правой конечности до прямого угла в тазобедренном и коленном суставе, левого тазобедренного суг.тагса—до 145 и коленного—до 155°. Последующие редрессации производились без наркоза.
2. Подвертельиая остеотомия правого бедра.
3. Тендэктомня всех трех сгибателей левой голепи.
4. Тендэктомия сгибателей правой голени,
К концу 1945 г. после снабжения ортопедической обувью с коррекцией укорочения правой конечности больной стал ходить с помощью палочки.
У этого больного все вмешательства были затруднены из-за клоничееких судорог, развивавшихся непосредственно после этапных редрессаций,
Успеху лечения немало способствовали активные упражнения самих больных и широко применявшаяся физиотерапия и лечебная физкультура. Во время войны в отдельных случаях при спастических параплегиях нижних конечностей (спастические контрактуры коленных суставов) производился артродез коленного сустава, с одной стороны, и иадмыщел-ковая остеотомия—с другой.
Однако, учитывая исключительное разнообразие поражений, в каждом отдельном случае необходим тщательный анализ с целью выбора наиболее эффективных методов лечения. При тяжелых спастических контрактурах, наряду с ортопедическими мероприятиями на сухожилиях, мышцах и суставах, прибегали к вмешательствам на анимальной и симпатической нервной системе и в первую очередь на поврежденном отделе позвоночника и содержимом позвоночного канала (И. М. Григоровский, С. И. Здрилюк и др.).
С точки зрения действенности лечения на базе подобного анализа и заслуживает внимания наблюдение Т. С. Зацепина и X. М. Фрейдина, касающееся раненого, страдавшего спастическим парезом обеих нижних конечностей с наклонностью к судорогам после огнестрельного осколочного ранения грудного отдела позвоночника и спинного мозга в 1944 г. Первоначально раненому была произведена ламииэктомия с удалением инородного тела и двусторонняя симпатэктомия II, III и IV поясничного узла, значительно снизившие интенсивность спастических явлений. Но акт ходьбы оказался невозможным: спастическая гипсрэкстензия подошвы от упора ее в пол вызывала «защитные» реакции—сгибание конечностей во всех трех суставах. Эти «велосипедные» движения доводили до тяжелых судорог. Одно из звеньев патологической рефлекторной цепи было выключено путем ортопедической операции—ступенеобразного открытого удлинения сухожилия m. extensor liallucis longus. В результате симптом Бабинского исчез. Через 2 недели больной уже мог стоять на ногах без указанных рефлекторных явлений.
При сгибательных двусторонних контрактурах лучезапястного сустава (крючкообразная кисть) больные, несмотря на хорошую функцию в локтевых и плечевых суставах, оказываются беспомощными и не могут обслуживать себя. В таких случаях применялась этапная редрессация в лучезапяетном суставе и тендэктомия сухожилий сгибателей (m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris и щ. palmaris). Таким образом удалось вывести кисть в среднее положение, закрепив результат артродезом луче-запястного сустава В некоторых случаях тендэктомия была заменена максимальным удлинением сухожилий сгибателей пальцев по способу Эпштейн-Розова. В результате кисть становится в известной степени функционально полезной.
За время Великой Отечественной войны советские ортопеды использовали весь свой опыт в специально ортопедической помощи раненным в спинной мозг Тем не менее следует признать, что остается еще немало вопросов, связанных с использованием достижений пластической хирургии, ортопедической оперативной техники и протезного снабжения для оказания помощи инвалидам Великой Отечественной войны после огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга.

Было показано, что в остром и раннем периоде ранения позвоночника наиболее достоверными симптомами тяжелого анатомического повреждения спинного мозга является твердый отек нижних конечностей, появление неудержимо развивающихся пролежней в первые 2—4 суток после ранения и сквозной или слепой характер ранения позвоночного канала, нанесенного пулей или крупным осколком,
Опыт Великой Отечественной войны обогатил клинику огнестрельных поражений спинного мозга новыми, впервые выделенными синдромами и клиническими формами. Из числа выявленных новых синдромов заслуживает внимания «перинео-анальный корешковый синдром положения» при слепых пулевых ранениях пояснично-крестцового отдела позвоночника, обеспечивающий правильное решение вопроса о том, располагается ли инородное тело субдурально или эпидурально.
На основании опыта, полученного в Великую Отечественную войну, впервые дано подробное описание клиники, течения, условий развития и лечения таких форм осложнений огнестрельных ранений позвоночника, как ограниченный спинальный гнойный менингит, острый гнойный наружный пахименингнт, абсцесс спинного мозга. Подробно изучено и уточнено диагностическое и прогностическое значение исследования спинномозговой жидкости.
В остром и раннем периоде путем исследования спинномозговой жидкости были получены весьма ценные данные для решения вопроса о тяжести и характере повреждения спинного мозга. Наличие капель миэлина и мельчайших обрывков мозговой ткани с несомненностью указывает на крайне тяжелое повреждение мозга. Значительная примесь крови в спинномозговой жидкости также ухудшает прогноз ранения спинного мозга, хотя и пе свидетельствует об анатомическом повреждении спинного мозга, как полагали невропатологи и хирурги в первую мировую войну 1914—1918 гг.
Исследование спинномозговой жидкости обеспечивало своевременное распознавание гнойных менингитов, в частности, ограниченного гнойного спинального менингита, протекающего нередко бессимптомно, а в промежуточном и позднем периоде—распознавание сдавлеттий спинного мозга арахноидальными сращениями и эпидуральными рубцами.
Более полно разработаны принципы распознавания характера и тяжести поражения спинного мозга, в частности, в зависимости от сроков, протекших с момента ранения, а также установления прогноза при каждом из них. Доказано, что в большинстве случаев проникающих ранений позвоночника тщательный анализ данных как нейрохирургического обследования, так и рентгенографии позвоночника обеспечивает диферен-циальный диагноз между ранением спинного мозга и ушибом его ранящим снарядом через неповрежденную твердую мозговую оболочку.
Данными опыта, полученного в Великую Отечественную войну, установлена редкость развития после ранения позвоночника больших гематом, которые сдавливали бы спинной мозг. Сравнительно редко наблюдались и трубчатые гематомиэлии.
Равным образом должно быть отвергнуто устаревшее положение, что при комбинированных проникающих ранениях позвоночника и кишечника вмешательство на спинном мозгу бесцельно, так как раненые все равно погибают от тяжелых гнойных осложнений при ранениях спинного мозга и его оболочек. Экстренное вмешательство на передовых этапах эвакуации на кишечнике в сочетании с энергичным применением сульфаниламидов во многих случаях предупреждало развитие сшшальных гнойных осложнений и обеспечивало возможность упешного осуществления в дальнейшем оперативного вмешательства па спинном мозгу или конском хвосте.
Весьма существенными были достижения в области профилактики и лечения гнойных осложнений при ранениях спинного мозга и его оболочек. Благодаря более совершенной организации медицинской службы и применению сульфаниламидов, а в последние годы войны пенициллина, число тяжелых гнойных осложнений по сравнению с первой мировой войной снизилось примерно в два раза. В учреждениях же, где особенно широко применялись сульфаниламиды и производилась ранняя радикальная обработка ранений, эти осложнения, в частности, менингиты, наблюдались исключительно редко.
В процессе изучения этого тяжелого ранения и его осложнений удалось выявить ряд закономерностей, которые позволили обосновать соответствующие рациональные лечебные мероприятия. Вопрос о первичном некрозе спинного мозга после ранения и осложнении его инфекцией представляется в этом отношении наиболее важным.
Некроз элементов спинного мозга в результате огнестрельного проникающего ранения позвоночника является основным, определяющим границы поражения спинного мозга. Однако первоначальные границы некроза спинного мозга могут быть увеличены в дальнейшем за счет вторичного некроза, возникающего в результате ряда развивающихся осложнений (отек, инфекция, сдавление, нарушение крово-и лимфообращения). Тяжесть этого явления еще более усугубляется тем, что ткань спинного мозга не регенерирует, а утраченные функции не восстанавливаются.

Отсутствие правильпых представлений о раневом процессе в спинном мозгу в прежние войны, дефекты организационной структуры оказания помощи подобным раненым, рассеивание их по всем госпиталям, слабая хирургическая активность при этом, длительность течения этой травмы давали полное основание врачам, не занимавшимся специально этим вопросом, считать таких раненых совершенно безнадежными.
Однако га при этих условиях уже в первую мировую войну появлялись -зачатки рационального стремления оказывать таким раненым более активную помощь. Позже, в войну с белофиннами, лечебная помощь этим раненым получила большое развитие, но все же не являлась массовой. Только в Великую Отечественную войну иа основании громадного коллективного опыта советских врачей вопрос о лечении огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга получил более или менее достаточное освещение.
Первичная обработка ран как мера борьбы с инфекцией получила полное обоснование. Установлены конкретные границы первичной обработки для тех случаев, когда полная радикальная оперативная помощь не могла быть оказана.
Правильное разрешение вопросов эвакуации подобных раненых нашло яркое выражение в таком количестве произведенных радикальных операций—ламинэктомий (21,9%), которое не было произведено ни в одну из прежних войн. Весьма знаменательным является и то обстоятельство, что огромное большинство этих радикальных вмешательств произведено в учреждениях армейского и фронтового района в сроки до 10 дней, меньшая часть—в срок до одного месяца. Важно также отметить, что хирургическая активность в отношении раненных в позвоночник прогрессивно повышалась с каждым годом войны.
При изучении различных осложнений после огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга была выяснена роль трофопаралитических расстройств и инфекции в развитии ряда осложнений. Стало очевидным различие понятий «микробное загрязнение» и «инфекция раны». Последнее обстоятельство позволило по-иному подходить к загрязненной ране или осложнению и привело к более широкому наложению глухого шва после операции даже в случаях незажившей, нередко с гнойным отделяемым, огнестрельной раны.
Выяснение патогенеза осложнений со стороны мочевыводящих путей привело к широкому профилактическому наложению мочепузырного свища в случаях стойкой задеря-жи мочи. По материалам разработки историй болезни, мочепузырный свищ был наложен в 20,2% огнестрельных ранений позвоночника, сопровождавшихся задержкой мочеиспускания. Только своевременному наложению мочепузырного свища следует приписать снижение частоты уросепсиса как причины смерти за время Великой Отечественной войны по сравнению с первой мировой войной (Н. Н. Бурденко, А. Л. Поленов, В. И. Добротвор-•скив).
Опыт советских врачей, полученный за время Великой Отечественной войны, приблизил нас к пониманию истинных причин пневмоний, столь часто наблюдавшихся у раненных в позвоночник. Учение о «паралитической пневмонии», разработанное Т. С. Истамановой, оказалось благотворным для выбора рациональных путей профилактики и лечения этого грозного осложнения ранений позвоночника и спинного мозга.
С каждым годом войны нарастала хирургическая активность врачей в лечении остеомиэлитов, в 14,1% осложнявших огнестрельные ранения позвоночника. При этом выявилась роль первичной радикальной обработки раны б профилактике остеомиелита.
Так, непроникающие ранения позвоночника втрое чаще ослолшялись остеомиэлитом по сравнению с проникающими ранениями, более часто подвергавшимися ранней радикальной хирургической обработке раны. Со второго года войны хирургическое лечение остеомиэлита проводилось не только при остро и подостро, но и при вяло протекавших остеомиэлитах, что привело к улучшению исходов лечения этого подчас стойкого осложнения.

Практика работы в Великую Отечественную войну потребовала пересмотра самого понятия проникающего ранения позвоночника. Впервые введенное в период первой мировой войны понятие проникающего ранения позвоночника требовало, чтобы было обязательно установлено повреждение твердой мозговой оболочки. По опыт Великой Отечественной войны показал, что установлечше нарушения целости твердой мозговой оболочки, за исключением небольшого числа случаев, возможно лишь на операции или на вскрытии. Вместе с тем опыт показал, что характер н тяжесть повреждения спинного мозга, опасность развития тяжелых гнойных осложнений в его веществе, а также в мозговых оболочках находятся в тесной зависимости не только от повреждения твердой мозговой оболочки, но и от того, вскрыт или не вскрыт ранящим снарядом просвет позвоночного канала. Разрешение же этого вопроса в подавляющем числе случаев обеспечивал хирургический анализ ранения и рентгенография позвоночника.
Поэтому оказалось, что практически полезно относит.ъ к проникающим ранениям позвоночника все те ранения его, при которых имеет место вскрытие позвоночного канала. Такое определение проникающего ранения позвоночника внесло много ясности в организационные мероприятия и хирургическую тактику врачей всех этапов санитарной эвакуации и, в частности, помогло разрешить важнейший вопрос о показаниях и противопоказаниях к ламинэктомии.
Наряду с этим, коллективный опыт советских невропатологов внес ряд дополнений, уточнений и новых данных в симптоматологию и диагностику огнестрельных поражений спинного мозга и их осложнений.
Так, более подробно, чем в первую мировую войну, изучены нарушения сознания, а патогенез их освещен с позиций учения И. П. Павлова о высшей нервной деятельности. В частности, была доказана ошибочность утверждения некоторых зарубежных авторов, что причиной потери сознания при огнестрельных поражениях спинного мозга является сопутствующее сотрясение головного мозга.
Доказана также ошибочность прежних представлений о том, что при огнестрельных ранениях позвоночника каждый случай утраты рефлекторной деятельности спинного мозга при его высоких поражениях является результатом только спинномозгового шока. Наряду с шоковым патогенезом, утрата рефлексов может быть обусловлена тем, что в отделе спинного мозга, расположенном книзу от очага поражения, происходят структурные изменения в результате остро возникающих в нем сосудистых, лимфатических и ликворных нарушений, а также добавочных очагов, в более же поздние периоды—развивающиеся изменения в мягких мозговых оболочках.
Было показано, что причиной спинномозгового шока является не внезапное прекращение поступления импульсов от головного мозга к отделу спинного мозга, расположенному ниже очага, как это утверждали раньше, а, наоборот, развитие в этом отделе спинного мозга состояния павловского запредельного торможения под влиянием внезапного мощного потока импульсов по цереброспинальным проводникам, возникшего в момент повреждения этих проводников.
Установлены факты, свидетельствующие о том, что нарушение проводниковых функций спинного мозга (двигательных и чувствительных, а также активного управления актом мочеиспускания) обусловливается не только повреждением нервных волокон на уровне травмы спинного мозга, но и возникновением в них парабиотического состояния Введенского.
Опыт Великой Отечественной войны убедительно показал, что в основе стойкой утраты проводимости импульсов по спирщому мозгу может лежать не только его полное поперечное разрушение с расхождением концов (анатомический перерыв), но и разрушение всех его нервных волокон (аксонов) в области травмы без видимого макроскопического перерыва мозга (аксональный перерыв).
Выявлено, что в случаях аксонального перерыва спинного мозга (например, при полных поперечных некрозах) спустя 3—5 недель после ранения поврежденный участок его может подвергаться полному рассасыванию, в результате чего аксональный перерыв его превращается в анатомический.

В первую мировую и предшествующие ей войны вопрос об огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга не разрабатывался как отдельная глава (раздел) военно-полевой хирургии. Немногочисленные работы по этому вопросу, хотя и весьма ценные, не были систематизированы и основывались обычно на небольшом материале личных наблюдений. Несколько большее освещение атот вопрос приобрел во время войны с белофиннами 1939—1940 гг., когда были уточнены некоторые вопросы лечебного и организационного характера, связанные с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга.
Лишь в годы Великой Отечественной войны трудами советских нейрохирургов, невропатологов и хирургов проблема огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга была поставлена достаточно широко и в значительной степени получила свое разрешение.
Главнейшими теоретическими и практическими итогами опыта Великой Отечественной войны в отношении огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга являются следующие.
Существовавшая ранее точка зрения на огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга как на безнадежные в смысле лечения и исходов должна быть отвергнута. Уже в первый год войны в результате всестороннего и углубленного изучения эти ранения подавляющим большинством нейрохирургов и невропатологов стали рассматриваться как подлежащие, подобно другим ранениям, срочному и активному хирургическому лечению. Важную роль в этом отношении сыграла также организация стройной специализированной нейрохирургической помощи в системе военно-медицинской службы Советской Армии, совершенно невиданной ни в одну из прежних войн. Она обеспечила возможность концентрировать раненых, получивших огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга, в специализированных лечебных учреждениях и облегчила как организацию лечения и ухода за ранеными, так и изучение самого ранения. Она позволила также проводить подготовку квалифицированных кадров нейрохирургов, невропатологов и рентгенологов для лечения этих раненых.
Ранения позвоночника и спинного мозга имеют ряд клинических и патологоанатомических особенностей, что вполне обосновывало самостоятельное существование раздела огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга.
Трудности распознавания характера и степени поражения позвоночника и спинного мозга врачами-неспециалистами в условиях передовых этапов эвакуации при кратковременном пребывании там раненых обусловили необходимость создать единую классификацию хирургических и неврологических нарушений и их осложнений, которая должна была способствовать уточнению диагноза до поступления этих раненых в тыловые учреждения под наблюдение более опытных и квалифицированных специалистов. Большим подспорьем в распознавании характера и степени повреждения являлась выработанная во время Великой Отечественной войны клинико-рентгепологическая классификация огнестрельных ранений позвоночника и спиииого мозга, основанная на детальном сопоставлении клинической картины и соотношений раневого капала и канала позвоночника. Такое сопоставление давало возможность установить степень и характер повреждения вещества спинного мозга, его оболочек и корешков.

Двигательные расстройства в области тазобедренного сустава при поражениях спинного мозга были или частичными и тогда выражались в контрактурах различной интенсивности, в основном сгибателытых, или наблюдались в виде полных параличей мышц, действующих в области тазобедренного сустава, приводящих к паралитическому вывиху.
При егибательных контрактурах, лишавших больных возможности пользоваться конечностью, основным препятствием являлись плотные тяжи напряженных мышц, начинающихся от spina ilii anterior superior. Оперативное лечение этих контрактур начиналось с этапных редрессаций по правилам, описанным выше. Но далеко не всегда такое бескровное этапное лечение оказывалось успешным, так как имелось резкое сопротивление сокращенных мышц, что выяснялось при последующих кровавых. вмешательствах. У некоторых больных приходилось прибегать к рассечению широком фасции бедра и m. sartorius.
При сопротивлении сморщенных фасциальных тяжей применяли исправление контрактуры при помощи подвертельной остеотомии бедра. Контрактура при некотором укорочении конечности полностью исправлялась.
Большое значение для статики имеет хотя бы частичное сохранение функции ягодичных мышц, поэтому весьма целесообразно итти по пути замещения утраченной функции ягодичных мышц.
В случае паралича ягодичных мышц после ранения спинного мозга для замещения функции ягодичных мышц используется m. sacrospinal^ и широкая фасция бедра. Из фаспии выкраивается полоса и отпропаро-вывастся до уровня большого вертела. Обнажается прикрепление m. sacrospinal, отсекается сухожильная часть и мышца иа известном протяжении мобилизуется. Лоскут широкой фасции проводят субпериостально через нижний край большого вертела, затем конец его проводят корнцангом через всю ягодичную область под кожей, вводят через отверстие на спине п соединяют с сухожильной частью m. sacrospinalis. Подобная стабилизация тазобедренного сустава может иметь расширенные показания, если учесть, что при огнестрельных ранениях спинного мозга редко наблюдалось поражение функции спинных мьенгц.
При полных вялых параличах обеих нижних конечностей больной имеет возмояшость стоять и передвигаться при помощи костылей. При этом вырабатывается своеобразная походка, в которой принимают большое участие спинные мышцы. Гипсовая повязка создает подобие артродеза тазобедренного и коленного сустава и позволяет при помощи спинных мышц управлять конечностями. После обучения больного ходьбе в гипсовой повязке назначались ортопедические аппараты с полукорсетом, с замками в суставах и ортопедическая обувь. В таких аппаратах больной сначала передвигался на костылях, а затем и с палочкой. Замки позволяли сидеть с согнутыми йогами.

Как последствия ранений спинного мозга наблюдались двигательные расстройства в области коленного сустава.
Параличи или парезы разгибателей голени, как правило, приводят к сгибатсльным контрактурам коленного сустава различной степени.
При наличии сгибательной контрактуры коленного сустава лечение начинали всегда с этапных редрессаций по приведенному выше методу. Как правило, контрактура коленного сустава средней тяжести полностью исправлялась в 3—5 этапов. После курса физиотерапии (массаж, гидротерапия) больным назначали ортопедический тутор на коленный сустав на 6 месяцев. В тяжелых случаях приходилось рептаться на оперативные ортопедические вмешательства. Одним из них явилось открытое удлинение сухожилий всех трех сгибателей—mm. bicipitis femoris, somitendinosis и semimembranosis. Ие всегда и после этого удавалось достигнуть полной коррекции. Тогда через 2—3 недели производили одну или две дополнительные редрессации.
К-н, 25 пет. В 1944 г. ранен. Слепое осколочное ранение грудного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга, Полный паралич нижних конечностей. Нарушены функции тазовых органов. При поступлении в 1946 г. был установлен полный паралич разгибателя правой голени. Функция сгибателей удовлетворительная. Сгибательыая контрактура под угло"м в 145°. Отвисающая стопа—полный паралич мышц,
В апреле 1946 г. четыре «этапа» редрессации. В июне того же года удлинение сухожилий всех трех сгибателей Контрактура исправлена полностью. О дно и реме оно теиотомия ахиллова сухожилия для ослабления eqninus. После снабжения ортопедической обувью с носком под пятку больной бросил костыли, перейдя на палку.
Опыт показал, что в отдельных случаях значительное препятствие оказывает сморщенный tractus ilio-tibialis, который в таких случаях приходилось рассекать в нижней трети бедра во всю его ширину. Это оказывалось особенно полозиым при паралитической сгибательной контрактуре тазобедренного сустава.
При неустойчивости коленного сустава иногда может быть поставлен вопрос о восстановлении мышечного равновесия путем пересадки m. bicipitis femoris и т. semi ten dinosis.

В результате частичного повреждения корешков конского хвоста или гнездпого поражения передних рогов спинного мозга в области поясничного утолщения наблюдались стойкие параличи отдельных мышц или мышечных групп, что приводило к нарушению мышечного равновесия (езгаерги-стов и антагонистов) и ко вторичной деформации; при этом чаще наблюдалась контрактуры типа pes equino-varus или пяточной стопы. Если петвыэ являлись следствием выпадения двигательных функций мышц, проиирующих стопу {главным образом m. peroneus a m. extensor digitorum communis), то в основе вторых лежало выпадение функций мышц, сгибающих стопу (в основном m. triceps surae и сгибателей пальцев).
Подобные поражения заставляли итти по пути восстановления мышечного равновесия—сухожильно-мышечной трансплантации, используя огромный опыт мирного времени.
При деформациях типа equino-varus, учитывая, что основной причиной контрактуры является тибнальная группа мышц, с целью восстановления мышечного равновесия пересаживали на наружный край стопы сухожилия m. tibialis anticus или posticus.
Пересадка сухожилий при указанных паралитических деформациях, производившаяся с учетом состояния здоровых и парализованных мышц, как правило, приводила к исправлению формы и функции конечности. После пересадки назначали ношение ортопедической обуви с поднятием наружного края стопы.
У отдельных больных применялись стабилизирующие операции. Одной из них является артролиз, искусственная костная подпорка, исправляющий деформацию и оставляющий полезный объем движений в суставе. При паралитических equinus и при сохранении функции икроножной мышцы и сгибателей пальцев тенотомия ахиллова сухожилия в ряде случаев избавляет больного от рецидива, от возврата порочного положения. У этих больных применялся задний артролиз голеностопного сустава. Операция заключалась в том, что два трансплантата—ауто-трансплантат и гетсротрансплантат—после тенотомии ахиллова сухожилия и установки стопы в среднем положении забивали в косом направлении через таранную кость в пятку с таким расчетом, чтобы свободные концы трансплантатов упирались в заднюю поверхность нижнего эпифиза болынеберцовой кости, препятствуя возврату стопы в положение pes equinus.
При паралитических equinus применяли также задний артрориз. по Г. И. Турнеру. Долотом сбивали пластинку пяточной кости с прикрепляющимся к ней ахилловым сухожилием; костную пластинку, отогнутую кверху, устанавливали на уровне верхнего края отделения ее ог пяточной кости, предупреждая таким образом рецидив equinus.
При паралитической стопе типа пяточной получали стойкий эффект, применяя передний артрориз. Костный гвоздь, взятый из гребешка болыиеберцовой кости, забивают в talus при подошвенной флексии стопы под углом в 110°. Выступающий из talus свободный конец гвоздя, упираясь в переднюю поверхность нижнего зпифиза болыиеберцовой кости, предупреждал рецидив пяточной стопы.
При полном двустороннем параличе в области голеностопного сустава, когда двусторонний артродез являлся совершенно нежелательным, больных снабжали различного типа обувью с поддерживающим приспособлением—с эластичной резинкой или со стальной пружиной.

Больные поступали в ортопедические стационары с жалобами на невозможность ходьбы вследствие резкого отвисания стопы (конская стопа) или, наоборот, из-за пяточного положения стопы (пяточная стопа).
В результате длительной ненормальной нагрузки происходили резкие изменения скелета стопы, она принимала фиксированное положение equino-varus и приобретала особенности, характерные для застарелой врожденной косолапости.
Мы наблюдали 22 больных с паралитическими деформациями стопы.
Различают пять основных форм деформации:
1) отвисающая стопа (конская стопа) без заметных изменений костей;
2) отвисающая стопа (конская стопа) без костных изменений, но сопровождающаяся контрактурой пальцев и крючкообразным искривлением большого пальца;
3) pes equino-varus без заметной костной патологии;
4) pes equino-varus, сопровождающаяся изменением со стороны скелета стопы;
5) пяточная стопа.
При лечении больных первой группы применялась одномоментная редрессация стопы и тенотомия (удлинение) ахиллова сухожилии. Производилась открытая тенотомия ахиллова сухожилия или удлинение его путем рассечения во фронтальной плоскости. Открытый способ облегчает наблюдение за возможным растяжением сморщенного сосудисто-нервного пучка при резкой подошвенной флексии. Полному исправлению деформации при закрытой тенотомии может препятствовать часто хорошо выраженное сухожилие га. plantaris—оно может оказаться нетронутым при закрытой операции. В некоторых случаях устранению деформации препятствовали измененные фасциальные тяжи и задняя стенка суставной капсулы—их обычно рассекали под контролем зрения.
При очень тяжелых степенях конской стопы избегали устранения деформации путем одномоментной редрессации. Безопаснее было у таких больных устанавливать после операции стопу в легкой степени equinus, полностью устранив его через 8—10 дней при смене повязки.
В-в, 32 лет. В 1944 г. получил касательное проникающее ранение позвоночника на уровне IV поясничного позвонка с частичным повреждением конского хвоста. Больной поступил в Травматологический институт имени Вредена с остаточными явлениями повреждения конского хвоста в виде полного паралича правой стопы с резко выраженной деформацией в виде конской стоны под углом в 140 без заметной костной патологии.
10/Х1 1945 г. произведена открытая тенотомия ахиллова сухожилия путем рассечения но фронтальной плоскости. Удлинение хорошо выраженного сухожилия щ. plantaris и рассечение фасциалышх тяжей. Стопа установлена в положении легкого pes equinus и зафиксирована гипсовой повязкой. Через 8 дней при смеие повязки—среднее положение. Длительная иммобилизация (1х/3 месяца) для достижения ригидности. После удаления гипса—стойкое среднее положение стопы. Ортопедическая обувь с крепкими «берцамгг> позволила больному бросить костыли.
Через 3 месяца жалобы на затруднительность ходьбы вследствие «крючкообразного» большого пальца. После операции—углообразной остеотомии основной фаланги стопы большого пальца и установки его в умеренной тыльной флексии—искривление полностью устранено.
Следует подчеркнуть необходимость длительной иммобилизации.
В. Д. Чаклин при устранении стойких деформаций типа конской стопы прибегал к тенодезу. Для такой стабилизации он использовал сухожилия парализованных разгибателей -стопы—га. tibialis anterior и m. extensor digitorum communis longus. После предварительной тенотомии ахиллова сухожилия и исправления контрактуры он пересекал сухо> лшлия этих мышц у места шх перехода в мышцу и проводил концы этих сухожилий через два поперечных канала, просверленных в болыпе-берцовуто кость на границе средней и нижней трети голени одно навстречу другому, и сшивал их петлей. Таким образом, тенодезированные сухожилия превращались в подобие прочных связок, хорошо стабилизирующих стопу.
Усиленная нагрузка на наружный край стопы в ряде случаев приводила к резким изменениям скелета столы, к тяжелому фиксированному equino-varus. Эти костные изменения являлись непреодолимым препятствием к устранению деформаций путем описанных выше методов. В таких случаях применяли серповидную резекцию стопы или надло-дыжечную остеотомию костей стопы. Показания к первой операции ставились при тяжелых степенях супинации и приведения, ко второй— при легких, но непреодолимых для бескровного исправления степенях паралитического equino-varus.
К-в, 28 лет. В 1944 г. получил осколочное ранение позвоночника с повреждением спинного мозга в области конского хвоста. При поступлении—полный паралич. Нерезкий, но фиксированный equino-vams. Клинически и рентгенологически—костная деформация. Неоднократные этапные редрессации и тенотомия ахиллова сухожилия не дали успеха.
8/1 1947 г. была произведена надлодыжечная остеотомия костей голени. Благодаря углообразному сечению удалось вывести стопу в положение умеренной гиперкоррекции и избежать обычной для этого способа штыкообразной девиации нижнего конца голени.