Ранения позвоночника

Особенности лечения и послеоперационного ведения раненных в позвоночник и спинной мозг во фронтовом районе

admin — Sun, 21 Feb 2010 12:32:44 +0000

Более длительное пребывантте фронтовых лечебных учреждений на одном месте, лучшее их размещение и более высокая техническая оснащенность позволяли им значительно шире использовать все возможные диагностические и лечебные мероприятия.
Опыт всей Взликой Отечественной войны показал, что во фронтовых госпиталях все же преобладали раненные в позвоночник и спинной мозг в стадии инфекционного осложнения. Применение в хирургической практике различных антисептиков, как сульфаниламиды, а к концу войны и антибиотиков позволяло нейрохирургам смелее и шире оперировать ранения позвоночника, не боясь наступавших прежде послеоперационных осложнений.
Методы вторичной обработки инфицированных ран позвоночника с наложением в значительной части глухого шва в большой мере были обязаны антисептикам и антибиотикам.
Особое внимание было обращено на различного рода гнойные осложнения со стороны мозговых оболочек спинного мозга. Правильное понимание развития инфекционного процесса и наличие сульфаниламидов позволяли нередко прибегать к более радикальным методам оперативного лечения (К. П. Чиковани).
Кроме того, широко применялось активное лечение различных осложнений со стороны мочевых путей (цистотомия), пролежней и др.
Послеоперационное ведение таких раненых во фронтовом районе отличалось значительной активностью. В условиях фронтового района обеспечивалось комплексное лечение такого рода раненых (с привлечением уролога, терапевта и других специалистов), что, несомненно, играло весьма большую роль в ускорении выздоровления раненных в позвоночник и спинной мозг.
Наличие осложнений у раненных в позвоночник и спинной мозг во фронтовых учреждениях обычно вынуж шло госпитализировать таких раненых на более длительный срок, исчислявшийся в среднем в 1—2 месяца. Но и на это, несомненно, влияли как боевые операции, так и необходимость освобождения коек в предвидении таковых. Эвакуация санитарными поездами или самолетами сокращала сроки пребывания таких раненых во фронтовом районе и позволяла эвакуировать их в учреждения глубокого тыла.
До этого момента лечение раненных в позвоночник и спинной мозг во многом зависело от боевой и санитарно-тактической обстановки на фронте, когда можно было видеть влияние той или иной операции на ход лечения в специализированных госпиталях всех до сих пор изученных этапов и степень возможности построения этой помощи. С переходом во внутренний район—вглубь страны—влияние боевой обстановки полностью прекращалось, и раненые переходили в условия обычного стационарного лечения.

Оказание медицинском помощи раненным в позвоночник и спинной мозг в районе глубокого тыла

admin — Fri, 29 Jan 2010 12:33:27 +0000

Лечебные учреждения глубокого тыла для лечения раненных в позвоночник и спинной мозг распределялись по различным районам страны. В учреждениях глубокого тыла раненые обычно лечились длительный период, поступая в них чаще через несколько месяцев после ранения. Это были большей частью раненые с теми или иными, главным образом гнойными, осложнениями или с остаточными явлениями повреждения позвоночника и содержимого позвоночного канала. В различные годы войны некоторые учреждения глубокого тыла были на различных расстояниях от фронтового района, и, следовательно, сроки поступления таких раненых бывали также разнообразны, но все же более поздние, чем в учреждениях фронтового района.
По данным одного из тыловых эвакогоспиталей, работавшего на одном и том же месте во время всей войны, поступило раненных в позвоночник: до 1 месяца после ранения—17,0%, от 1 до 2 месяцев—31,0%, от 2 до 3 месяцев—16,0%, позже 3 месяцев—36,0%.
Весьма интересны данные о характере повреждения костного остова позвоночника у раненых, поступавших в учреждения глубокого тыла, но данным того же тылового госпиталя.
Эти данные, указывая, что чаще всего поступали раненые с поражением тел позвонков, со всей очевидностью говорят о сложности ранения костных элементов позвоночника. Если к этому прибавить еще и то обстоятельство, что большая часть этих ранений осложнялась различного рода остеомиэлитическими процессами или сопутствующими ранениями спинного мозга, то станет вполне понятным состав раненых, находящихся на излечении в учреждениях глубокого тыла.
По данным опыта Великой Отечественной войны, в учреждениях глубокого тыла менялся профиль раненых как в отношении частоты ранения различных отделов позвоночника, так и характера повреждения спинного мозга.
По материалам того же госпиталя, это представлялось в следующем виде.
Хотя большинство этих раненых до поступления и тыловые госпитали находилось на излечении в госпиталях фронтового района, где специализированная помощь была хорошо организована, все же 28,9% всех раненых подверглись оперативным вмешательствам в виде поздней первичной обработки ран, секвестротомии и ламинзктомии по поводу костных изменений, сдавливавших спинной мозг.
В учреждениях глубокого тыла радикальность оперативного вмешательства на позвоночнике и спинном мозгу при огнестрельных ранениях также постепенно расширялась. В условиях приведенного госпиталя было оперировано известное количество раненых, которым на предыдущих этапах не была произведена операция в необходимом объеме.
Хирургическую работу в лечебных учреждениях глубокого тыла при ранениях позвоночника и спииного мозга показывают данные отчета другого лечебного учреждения госпитальной базы тыла за период всей Великой Отечественной войны. В этом отчете имеются указания, что в начале войны раненные в позвоночник лечились в госпиталях общехирургического типа. В начале 1942 г. в этой же системе начата организация нейрохирургического отделения, а потом и госпиталей для раненных в позвоночник и спинной мозг.
Приведенные данные весьма убедительно показывают постепенное нарастание количества оперативных вмешательств как общих, так и ла-минэктомий.
Следует указать, что ламинактомии, как и вообще оперативные вмешательства, производившиеся в учреждениях глубокого тыла, очень резко отличаются от тгк^ых армейского и даже фронтового района. Здесь чаще производились повторные операции по поводу арахноидита, значительных явлений сдавления спинного мозга рубпово измененными окружающими тканями или при наличии инфекции. Операции в таких случаях чаще всего носили характер восстановительных, которые производились преимущественно в послевоенный период и разбор которых не входит в задачу настоящего Труда.

Спастические контрактуры

admin — Tue, 29 Dec 2009 12:20:17 +0000

Следует подчеркнуть, что сшшальные автоматизмы и спастические контрактуры, возникавшие обычно в конце промежуточного и начале позднего периода после ранения, отнюдь не могли рассматриваться как противопоказание к поздней ламинэктомии с соответствующим менинго-миэло-радикулолизом. Наоборот, ламинэктомия (даже повторная) в подобных случаях рассматривалась как первый этап лечения спастической контрактуры и как мероприятие, направленное на устранение источника раздражения в спинном мозгу и его корешках (С. И. Здрилюк).
Последовательность операции, производимых вслед за ламинэк-томией, должна находиться в зависимости как от ее результатов, так и от специфической картины на периферии, т. е. от степени контрактур.
В цепи хирургических вмешательств при лечении спастических контрактур и спинального автоматизма (ламинэктомия, симпатэктомия, операции на нервных стволах и их мышечных ветвях, ортопедические вмешательства) большое значение имело постоянное систематическое применение бальнео- и физиотерапии, массажа и специальной лечебной гимнастики.
Длительное существование спастических контрактур приводило к стойким вторичным изменениям в суставах, мышцах и сухожилиях, которые требовали ужо более сложных ортопедических вмешательств на суставах и костях типа артрориза, остеотомии в сочетании с операциями на сухожилиях и мышцах.
К. Ранение спинного мозга па уровне XI грудного позвонка. С момента ранения в течение 4 месяцев имелся полный паралич обеих нижних конечностей и задержка мочи. Была сделана операция sectio alta. Через 2 месяца мочеиспускание восстановилось. Через 6 месяцев восстановились движения левой нижней конечности и незначительные движения пальцев правой нижней конечности.
При осмотре-: активные движения верхних конечностей и левой нижней не ограничены; движения правой нижней коисчности отсутствуют, за исключением незначительных движений пальцев. Тонус в мышцах правой ноги резко повышен, левой—не изменен. Резкие спастические явления в правой ноге. Правой ногой может производить только пассивные движения в пределах сгибательных контрактур в тазобедренном и коленном суставе.
При ламинэктомии X, XI и XII грудного и I поясничного позвонка обнаружено грыжевое выпячивание истонченного рубпового участка твердой мозговой оболочки; пульсация мозга едва заметна. При ревизии спинного мозга на уровне XI и XII грудного позвонка обнаружены рыхлые арахноидальные спайки с ча-г стичиым повреждением спинного мозга. Корешки плотным рубцом спаяны с мозговой оболочкой. Был произведен миэлорадиколиз, а в дальнейшем—тенотомия и миотомия m. semi-tendinosas. Состояние больного значительно улучшилось. Контрактуры почти полностью ликвидированы. Больной начал передвигаться, пользуясь ортопедическим аппаратом.

Костные изменения позвоночника

admin — Sun, 29 Nov 2009 12:20:40 +0000

Поздние осложнения после ранения позвоночника и спинного мозга проявлялись главным образом в виде костных изменений позвоночника и изменений в оболочках (арахноидит, хронический рубцовый пахимекилгит). ,
Костные изменения позвоночника, как и компрессионные переломы со сдавленней спинного мозга при огнестрельных ранениях, встречались редко и наблюдались лишь при тяжелых повреждениях тел двух-трех смежных позвонков.
Для остеомиэлита тел позвонков характерно оседание тела поврежденного позвонка с образованием кифотического искривления на уровне очага и возможного сдавления содержимого позвоночного канала. В позднем периоде после огнестрельного ранения позвоночника нередко встречались изменения типа деформирующего спондилартроза, которые иногда вели к нарушению статики и подвижности позвоночника. Но эти костные изменения при огнестрельных ранениях встречались все иге реже, чем при закрытых переломах позвоночника. Образгпапие избыточной мозоли в области перелома иногда приводило к сдавлениго спинного мозга.
Избыточная костная мозоль нередко наблюдалась при операциях в промежуточном и позднем периоде, причем иногда такую мозоль можно было видеть уже через 3—4 недели после ранения. При повторных операциях через 6—8 месяцев и позже лосле ранения приходилось встречаться ив только с рубцовой тканью хрящевой плотности, но и с отчетливыми костными инкрустациями в рубце, явно сдавливавшими спинной мозг или конский хвост. Это можно иллюстрировать следующим наблюдением.
П. получил 16/VII 1944 г. сквозное пулевое ранение спины с касательным проникающим ранением позвоночника на уровне X—XI грудного позвонка (перелом остистых отростков и дужек этих позвонков). Через 10 месяцев у больного отмечена спастическая параплегия нижних конечностей. анестезия всех видов чувствительности с восьмого грудного сегмента книзу, Соли в области живота и нижних конечностей. Задержка стула. Моча отводится через мочелузырный свищ,
При операции 29/V 1945 г. обнаружено следующее: остистый отросток X грудного позвонка подвижен, а дужки X и XI грудного позвонка повреждены, спаяны в общую крупную бесформенную мозоль с рубцовым конгломератом мягких тканей. После удаления рубцов и костной мозоли появилась пульсация дурального мешка. Блокада субарахноидадьного пространства исчезла. Через 5 дней исчезли боли в области живота. Постепенно появились активные движения в нижних конечностях.

Спинномозговая жидкость в острой стадии арахноидита

admin — Thu, 29 Oct 2009 12:22:03 +0000

Спинномозговая жидкость в острой стадии арахноидита была изменена весьма часто. Однако изменения не носили выраженного характера: умеренное увеличение белка и небольшое повышение цитоза в пределах немногих десятков клеток. Вначале преобладали нейтрофилы, в дальнейшем—лимфоциты. В хронической стадии, а также при медленном развитии арахноидита цитоз нередко был нормальным. С установлением полной блокады субарахноидального пространства содержание в спинномозговой жидкости белка могло значительно повышаться. Если пункция производилась после более или менее длительной блокады, спинномозговая жидкость часто бывала ксантохромной, особенно при варикозном расши-рении вен корешков и самого мозга, вызванном перетяжкой их арахноидаль-ными сращениями.
При тяжелых арахноидитах конского хвоста поясничные проколы нередко оказывались безрезультатными. Причиной этих «сухих» пункций являлось более или менее полное заращение на этом уровне субарахноидального пространства.
Блокада субарахноидального пространства--очень важный симптом арахноидита, но не обязательный. Как и при арахноидитах иной этиологии, например, инфекционной, после закрытых травм мозга, спайки и сращения обнаруживали тенденцию к преимущественному распространению по заднему отделу субарахноидального пространства. В переднем же отделе этого пространства проходимость его в той или иной степени сохранялась. В этих случаях могло иметь место значительное несоответствие между степенью нарушения ликворообращения и тяжестью арахноидита. Чтобы установить наличие блокады и ее степень, иногда применяли контрастную рентгенографию.

Симптомы и течение хронического пахименингита

admin — Tue, 29 Sep 2009 12:23:52 +0000

Симптомы и течение хронического пахименингита очень напоминали таковые арахноидита. Основным симптомом являлись корешковые боли. В отличие от арахноидитов они сравнительно редко достигали большой интенсивности. По мере организации рубцовых разрастаний боли, а равно двигательные и пузырные расстройства нарастали. Ремиссии, довольно обычные при арахноидитах, при пахименингитах отмечались редко. При них чаще, чем при арахноидитах, наблюдалась болезненность в позвоночнике как спонтанная, так особенно при перкуссии. Форсированное нагибание головы вперед в этих случаях также вызывало боль в позвоночнике.
При сочетании наружного пахименингита с арахноидитом перкуссия остистых отростков на уровне локализации арахноидита нередко сопровождалась ощущением прохождения как бы «электрического тока», распространявшегося вдоль спины и нижних конечностей.
В спинномозговой жидкости содержание белка было повышено даже в тех случаях, когда блокада субарахиоидального пространства была неполная'или едва выражена. Ксантохромная окраска спинномозговой жидкости наблюдалась часто. »
Напротив, цитоз оставался обычно нормальным, реже (главным образом при более ранних стадиях развития процесса) слегка повышенным. Повышение содержания белка в спинномозговой жидкости 'и появление в ней ксантохромии в случаях пахименингита, не вызывавших блокады субарахиоидального пространства, объяснялись резким венозным застоем в последнем вследствие сжатия рубцами эпидурального венозного сплетения.
Мысль о хроническом пахименингите возникала в каждом случае проникающего ранения позвоночника, не подвергшегося радикальной хирургической обработке (ламинэктомии), при котором наметившееся улучшение нарушенных функций спинного мозга и его корешков через 5—6 недель после ранения приостанавливалось, тем более если оно сменялось ухудшением. Появление корешковых болей, ранее отсутствовавших, повышенное содержание белка б спинномозговой жидкости и ее ксантохромная окраска, наличие в записях истории болезни за предшествующий период указания па эпидуральную гематому, перенесенный острый гнойный пахимснингит, излеченный остеомиэлит делали предположение о возможности хронического пахименингита весьма вероятным. Это предположение приобретало еще большую степень вероятия, если рентгенографически в просвете позвоночного канала обнаруживались костные осколки или металлические тела, хотя бы в мелкие.
Как показал опыт Великой Отечественной войны, диференциальная диагностика между хроническим фиброзным пахименингитом и арахноидитом очень трудна. При прочих сходных условиях в пользу пахименингита говорила местная болезненность позвоночника при перкуссии, отсутствие или слабая выраженность ремиссий, высокое содержание в спинномозговой жидкости белка при неполной блокаде субарахиоидального пространства и ксаптохромия в ней.
Если рассасывающая терапия (см. арахноидиты) не давала положительного эффекта, то применялось оперативное вмешательство. К сожалению, радикальное удаление фиброзных разрастаний далеко не всегда оказывалось достижимым. Наиболее благоприятные результаты наблюдались в случаях кольцевидных или полукольцевидных рубцовых перетяжек мешка твердой мозговой оболочки. Иссечение или даже простое рассечение этих перетяжек приводило к расправлению сжатого участка последнего, к восстановлению ликворообращения и устранению давления их на спинной мозг или конский хвост.
Если рубцово измененные ткани эпидурального пространства нельзя было устранить, а корешковые боли были очень интенсивными, нейрохирурги иногда прибегали к субдуральной перерезке задних корешков или к хордотомии.

Ортопедо -хирургическое лечение вялых параличей верхних конечностей

admin — Sat, 29 Aug 2009 12:57:37 +0000

Параличи верхних конечностей на почве огнестрельных ранений позвоночника с повреждением спинного мозга встречались сравнительно редко.
Обычно эти расстройства выражались в параличе групп мышц, разгибающих кисть, приводящих к «отвисающей кисти» (manus pendula). У одного больного аналогично методике, применяемой при параличе лучевого нерва, была произведена пересадка сухожилий m. flexor carpi radialis и т. flexor carpi ulnaris на разгибатели кисти, давшая возможность активного разгибания кисти. У одного больного был произведен артродез лучезапястного сустава (снятие хрящей с суставных поверхностей костей предплечья, первого и второго ряда костей запястья и закрепление гетеротраисилантатом, проведенным в косом направлении через сустав в кости запястья). Этой операцией был достигнут не только косметический, но и функциональный эффект.
С целью функциональной стабилизации кисти в выгодном положении при параличе разгибателей кисти сконструирована шина облегченного типа (шипа «Extensor»), состоящая из легкого браслета, закрепляющегося на дистальном конце предплечья, и пружины, упирающейся в ладонную поверхность кисти; пружина устанавливает кисть в положении разгибания, не противодействуя активной флексии кисти (Д. Н. Федоров). Но особенно сложными для ортопедо-хирургического лечения являются полные параличи всей верхней конечности, висящей беспомощно, как плеть. В. Д. Чаклин производил артродез плечевого и локтевого сустава, назначая ортопедический аппарат для удержания парализованной кисти. Можно обойтись и без такого аппарата, применяя одновременно с этими двумя артродезами тенодез лучезапястного сустава.

Особенности ортопедо-хирургического лечения спастических параличей и парезов нижних конечностей

admin — Wed, 29 Jul 2009 12:58:12 +0000

Приступая к ортопедо-хирургическому лечению спастических параличей и нарезов нижних конечностей, развивающихся после ранений и повреждений спинного мозга, приходилось учитывать особую наклонность спастических контрактур к упорным рецидивам. Следует отметить, что подобные больные в первый период войны подвергались продолжительному лечению в эвакогоспиталях обычного типа или в специализированных нейрохирургических госпиталях.
Наблюдения над 12 случаями спастических контрактур нижних к верхних конечностей в Травматологическом институте и госпиталях Ленинграда свидетельствуют о возможности ортопедо-хирургического-лечения таких больных, обреченных на тяжелую инвалидность.
При редрессациях у таких больных приходится считаться в первую очередь с возможностью развития клонических судорог. Подобные судороги вызывали сильные болезненные ощущения, подчас заставлявшие удалять гипсовую повязку и прекращать леченые.
Поэтому при лечении этих больных нередко отказывались от удлинения сухожилий с последующим их сшиванием и производили миоэктомии и тендэктомии, иссекая насколько возможно большие участки спастически напряженных сухожилий и мышц, максимально разъединяя концы мышц, участвующих в формировании контрактуры. Концы сухожилий и мышц обычно спаиваются между собой рубцами. Но эти рубцы оказывались достаточно длинными и создавали наименее благоприятные условия для развития рецидива контрактуры.
Спастические контрактуры голеностопного сустава устранялись* путем закрытой тенотомии ахиллова сухожилия без последующей гиперкоррекции во избежание развития спастической пяточной стопы.
При спастической сгибательной контрактуре наиболее благоприятные результаты получены при тендэктомии сухожилий всех сгибателей голени.
Основным препятствием к устранению спастических сгибательыых контрактур тазобедренного "сустава являлись напряженные, как канаты: 1) мышцы, начинающиеся от spinae ilii anterior superior: m. tensor fasciae latae и m. sartorms, 2) m. rectus femoris и, наконец, 3) m. ileopsoas. Миоэктомия первых двух мышц производилась по-методу, который был приведен выше, равно как и отсечение ш. sar-torius.
В отдельных случаях при тяжелых неисправимых спастических контрактурах тазобедренного сустава производилась подвертельная высокая остеотомия бедра. Контрактуры приводящих мышц устранялись,. как при болезни Литтля, либо путем подколшой миотомии у места их прикрепления к лонной кости, либо при помощи операции—неврэктомии.
Примером комбинированного хирургического печения множественных тяжелых спастических контрактур нижних конечностей после повреждения спинйюго мозга может служить следующее наблюдение.
К., 27 лет, в августе 1941 г. получил частичное повреждение спинного мозга в грудном отделе, после чего развился паралич нижних конечностей f полным расстройством чувствительности и функции тазовых органов. В дальнейшем остались тяжелые спастические контрактуры тазобедренных и коленных суставов, на три года приковавшие больного к кровати. Только к концу 1944 г. больной начал передвигаться при помощи рук.
При поступлении были обнаружены спастические контрактуры в тазобедренных и коленных суставах под острым углом.
В течение года больному были произведены следующие операции:
1. Этапные осторожные редрессации под наркозом коленных и тазобедренных суставов. Иа нервом этапе удалось довести контрактуры правой конечности до прямого угла в тазобедренном и коленном суставе, левого тазобедренного суг.тагса—до 145 и коленного—до 155°. Последующие редрессации производились без наркоза.
2. Подвертельиая остеотомия правого бедра.
3. Тендэктомня всех трех сгибателей левой голепи.
4. Тендэктомия сгибателей правой голени,
К концу 1945 г. после снабжения ортопедической обувью с коррекцией укорочения правой конечности больной стал ходить с помощью палочки.
У этого больного все вмешательства были затруднены из-за клоничееких судорог, развивавшихся непосредственно после этапных редрессаций,
Успеху лечения немало способствовали активные упражнения самих больных и широко применявшаяся физиотерапия и лечебная физкультура. Во время войны в отдельных случаях при спастических параплегиях нижних конечностей (спастические контрактуры коленных суставов) производился артродез коленного сустава, с одной стороны, и иадмыщел-ковая остеотомия—с другой.
Однако, учитывая исключительное разнообразие поражений, в каждом отдельном случае необходим тщательный анализ с целью выбора наиболее эффективных методов лечения. При тяжелых спастических контрактурах, наряду с ортопедическими мероприятиями на сухожилиях, мышцах и суставах, прибегали к вмешательствам на анимальной и симпатической нервной системе и в первую очередь на поврежденном отделе позвоночника и содержимом позвоночного канала (И. М. Григоровский, С. И. Здрилюк и др.).
С точки зрения действенности лечения на базе подобного анализа и заслуживает внимания наблюдение Т. С. Зацепина и X. М. Фрейдина, касающееся раненого, страдавшего спастическим парезом обеих нижних конечностей с наклонностью к судорогам после огнестрельного осколочного ранения грудного отдела позвоночника и спинного мозга в 1944 г. Первоначально раненому была произведена ламииэктомия с удалением инородного тела и двусторонняя симпатэктомия II, III и IV поясничного узла, значительно снизившие интенсивность спастических явлений. Но акт ходьбы оказался невозможным: спастическая гипсрэкстензия подошвы от упора ее в пол вызывала «защитные» реакции—сгибание конечностей во всех трех суставах. Эти «велосипедные» движения доводили до тяжелых судорог. Одно из звеньев патологической рефлекторной цепи было выключено путем ортопедической операции—ступенеобразного открытого удлинения сухожилия m. extensor liallucis longus. В результате симптом Бабинского исчез. Через 2 недели больной уже мог стоять на ногах без указанных рефлекторных явлений.
При сгибательных двусторонних контрактурах лучезапястного сустава (крючкообразная кисть) больные, несмотря на хорошую функцию в локтевых и плечевых суставах, оказываются беспомощными и не могут обслуживать себя. В таких случаях применялась этапная редрессация в лучезапяетном суставе и тендэктомия сухожилий сгибателей (m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris и щ. palmaris). Таким образом удалось вывести кисть в среднее положение, закрепив результат артродезом луче-запястного сустава В некоторых случаях тендэктомия была заменена максимальным удлинением сухожилий сгибателей пальцев по способу Эпштейн-Розова. В результате кисть становится в известной степени функционально полезной.
За время Великой Отечественной войны советские ортопеды использовали весь свой опыт в специально ортопедической помощи раненным в спинной мозг Тем не менее следует признать, что остается еще немало вопросов, связанных с использованием достижений пластической хирургии, ортопедической оперативной техники и протезного снабжения для оказания помощи инвалидам Великой Отечественной войны после огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга.

Острый ранний период

admin — Mon, 29 Jun 2009 12:59:50 +0000

Было показано, что в остром и раннем периоде ранения позвоночника наиболее достоверными симптомами тяжелого анатомического повреждения спинного мозга является твердый отек нижних конечностей, появление неудержимо развивающихся пролежней в первые 2—4 суток после ранения и сквозной или слепой характер ранения позвоночного канала, нанесенного пулей или крупным осколком,
Опыт Великой Отечественной войны обогатил клинику огнестрельных поражений спинного мозга новыми, впервые выделенными синдромами и клиническими формами. Из числа выявленных новых синдромов заслуживает внимания «перинео-анальный корешковый синдром положения» при слепых пулевых ранениях пояснично-крестцового отдела позвоночника, обеспечивающий правильное решение вопроса о том, располагается ли инородное тело субдурально или эпидурально.
На основании опыта, полученного в Великую Отечественную войну, впервые дано подробное описание клиники, течения, условий развития и лечения таких форм осложнений огнестрельных ранений позвоночника, как ограниченный спинальный гнойный менингит, острый гнойный наружный пахименингнт, абсцесс спинного мозга. Подробно изучено и уточнено диагностическое и прогностическое значение исследования спинномозговой жидкости.
В остром и раннем периоде путем исследования спинномозговой жидкости были получены весьма ценные данные для решения вопроса о тяжести и характере повреждения спинного мозга. Наличие капель миэлина и мельчайших обрывков мозговой ткани с несомненностью указывает на крайне тяжелое повреждение мозга. Значительная примесь крови в спинномозговой жидкости также ухудшает прогноз ранения спинного мозга, хотя и пе свидетельствует об анатомическом повреждении спинного мозга, как полагали невропатологи и хирурги в первую мировую войну 1914—1918 гг.
Исследование спинномозговой жидкости обеспечивало своевременное распознавание гнойных менингитов, в частности, ограниченного гнойного спинального менингита, протекающего нередко бессимптомно, а в промежуточном и позднем периоде—распознавание сдавлеттий спинного мозга арахноидальными сращениями и эпидуральными рубцами.
Более полно разработаны принципы распознавания характера и тяжести поражения спинного мозга, в частности, в зависимости от сроков, протекших с момента ранения, а также установления прогноза при каждом из них. Доказано, что в большинстве случаев проникающих ранений позвоночника тщательный анализ данных как нейрохирургического обследования, так и рентгенографии позвоночника обеспечивает диферен-циальный диагноз между ранением спинного мозга и ушибом его ранящим снарядом через неповрежденную твердую мозговую оболочку.
Данными опыта, полученного в Великую Отечественную войну, установлена редкость развития после ранения позвоночника больших гематом, которые сдавливали бы спинной мозг. Сравнительно редко наблюдались и трубчатые гематомиэлии.
Равным образом должно быть отвергнуто устаревшее положение, что при комбинированных проникающих ранениях позвоночника и кишечника вмешательство на спинном мозгу бесцельно, так как раненые все равно погибают от тяжелых гнойных осложнений при ранениях спинного мозга и его оболочек. Экстренное вмешательство на передовых этапах эвакуации на кишечнике в сочетании с энергичным применением сульфаниламидов во многих случаях предупреждало развитие сшшальных гнойных осложнений и обеспечивало возможность упешного осуществления в дальнейшем оперативного вмешательства па спинном мозгу или конском хвосте.
Весьма существенными были достижения в области профилактики и лечения гнойных осложнений при ранениях спинного мозга и его оболочек. Благодаря более совершенной организации медицинской службы и применению сульфаниламидов, а в последние годы войны пенициллина, число тяжелых гнойных осложнений по сравнению с первой мировой войной снизилось примерно в два раза. В учреждениях же, где особенно широко применялись сульфаниламиды и производилась ранняя радикальная обработка ранений, эти осложнения, в частности, менингиты, наблюдались исключительно редко.
В процессе изучения этого тяжелого ранения и его осложнений удалось выявить ряд закономерностей, которые позволили обосновать соответствующие рациональные лечебные мероприятия. Вопрос о первичном некрозе спинного мозга после ранения и осложнении его инфекцией представляется в этом отношении наиболее важным.
Некроз элементов спинного мозга в результате огнестрельного проникающего ранения позвоночника является основным, определяющим границы поражения спинного мозга. Однако первоначальные границы некроза спинного мозга могут быть увеличены в дальнейшем за счет вторичного некроза, возникающего в результате ряда развивающихся осложнений (отек, инфекция, сдавление, нарушение крово-и лимфообращения). Тяжесть этого явления еще более усугубляется тем, что ткань спинного мозга не регенерирует, а утраченные функции не восстанавливаются.

Дозировка и расположение электродов

admin — Wed, 03 Jun 2009 11:14:40 +0000

Большое значение для повышения эффективности диатермитг и УВЧ терапии имела дозировка и расположение электродов. Как общее правило в целях борьбы с болевым синдромом рекомендовались слабые воздействия (олиготермические дозировки), не вызывавшие значительного термического эффекта. Многочисленные наблюдения показали, что питепсив-ные термические воздействия факторами как экзогенного тепла, так и эндогенного теплообразования часто приводили к обострению болей.
Имело значение также и расположение электродов: так, например, продольное расположение электродов вдоль нервпо-сосудистого пучка редко вызывало обострение болей, тогда как поперечное расположение электродов, вызывавшее местный перегрев тканей, часто способствовало усилению болей. По этим же соображениям во избежание обострения болей применяли кратковременные процедуры в пределах 10—20 минут, которые оказывались более эффективными, чем более продолжительные процедуры.
При УВЧ терапии обращалось внимание на то, чтобы больной не был помещен б высокочастотное поле при наличии длительно лежавшей и пропитанной гноем повязки, металлических шип. При наличии гипсовой повязки важно, чтобы она не была пропитана гноем. В случае долгосрочных гипсовых повязок в них выкраивалось окно, через которое и производилась УВЧ терапия.
Для лечения раненных в позвоночник и спинной мозг, наряду с аппаратурной физиотерапией, в ряде госпиталей и профилированных научно-исследовательских институтов применяли пресные, соляно-хвой-ные и искусственные сероводородные ванны. Их применяли как для общего воздействия, так и для ослабления спастических явлений в конечностях и устранения болевых ощущений.
При лечении ранений позвоночника и спинного мозга в годы Великой Отечественной войны широко пользовались бальнеотерапией, преимущественно на тех курортах, где проводится лечение серными ваннами (Мацеста, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды и т. п.).
Большой клинический опыт показал, что минеральные воды, содержащие свободный сероводород (H3S), оказывали благоприятное действие при двигательных, чувствительных и трофических расстройствах у раненных в позвоночник и спинной мозг. До сих пор является спорным механизм лечебного действия сероводородных ванн, но факт их эффективности яри разных болезненных процессах несомненен.
Как известно, сероводородные ванны вызывают на кожных покровах реакцию покраснения, интенсивность которой зависит от большего или меньшего содержания в них свободного сероводорода, от температуры воды и длительности воздействия.